人口老龄化是当前面临的一项突出问题。“医养结合”是医疗和养老资源相互融合的养老模式，能有效促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，为老年人提供持续性服务。现实中，老年人选择居家养老方式居多，因此，社区层面的“医养结合”服务应是政府促进养老事业发展的重心。

社区居家养老医养结合服务发展取得新成效

自中央发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》以来，全国各地创新性开展工作，在居家养老服务方面积累了许多先进经验，居家养老医养结合服务得到快速发展。

社区居家养老组织架构和服务模式基本形成。各社区普遍建立了以社区服务机构、社区卫生机构、社会养老服务机构、家政服务机构和其他相关公共服务机构的社区居家养老组织体系，社区居家养老设施建设、服务质量和服务标准化建设等均得到提升，服务模式呈现多样化。特别是社区卫生人员为居家老人开展巡诊业务，家庭医生签约制度等服务深受群众欢迎。

改善了老年人的生活质量。社区居家养老“医养”一体化服务，老年人不用往返于家庭、医院和养老机构之间。社区服务中心除为老年人提供生活照料外，更重要的是能够提供康复按摩、医疗巡诊、病发送诊及治疗等医疗服务。

促进了社会的和谐稳定。社区内“医”“养”资源融合，老年人不再把医院当成养老院，与急需住院的人挤占有限的医疗资源，降低了社会成本；不会贻误病情，减少了意外风险。同时，还能够减轻家庭、子女物质精神压力，使他们安心工作。

推动了养老服务业发展。据测算，我国2亿多老年人口可撬动1.2万亿元规模的养老产业。社区养老服务除提供理发、餐饮等生活照料外，就医、康复、保健、关怀等服务体系的建立以及与之相应的设施、培训基地的建立与发展，不仅带来更多的就业岗位，还具有极大的社会效益和经济效益。

社区居家养老医养结合服务发展面临的主要问题

居家养老医养结合服务虽然取得明显成效，但仍处于起步阶段，与老龄人口增速和老年人的实际需求相比有很大差距，面临着许多困难和问题，主要包括：

社区居家养老医疗服务项目少，社区康复机构严重不足。 目前，全国各地已开展的居家养老服务主要提供家政服务、生活护理和精神慰藉三大类服务。从调研情况来看，服务项目主要侧重于家政服务和日常生活护理服务。为空巢老人和独居老人提供精神慰藉服务相对欠缺，医疗康复及保健上门服务覆盖范围更是狭小，仅简单地量血压、测血糖等一般性健康查体，服务项目少、时间短且层次低。社区卫生机构康复保健及预防等环节薄弱，健康档案信息不全变“死档”、家庭医生签约制度流于形式等现象普遍存在，资源浪费严重。

政府支持力度不够，权责不明确。虽然我们已经出台了居家养老医养结合服务相关指导意见和规划，但是缺乏具体的实施细则，未明确社区方的责任、范围及收费标准和接受服务者的权益；在实践中多半是行政号召而没有具体的行为，即使出台了政策，具体落实也不到位。在顶层设计上，资源分配和政策扶持力度明显不够，医养资源融合不彻底，政策适用性差。

社区居家养老资金匮乏，来源渠道单一。虽然许多省市制定了相关优惠政策和和补贴机制，吸引了部分非营利性社会服务组织参与养老事业发展，但涉及社区居家养老医护服务的项目极少。多数城市开展的社区居家养老服务主要靠政府购买服务来实现。政府的投入虽逐年加大，但针对老年日益增长的服务需求，这部分投入仍处于较低水平。即使有社会捐助，力量也很薄弱。而且，政府以往的资金投入主要偏向大型医养结合机构和大型公立医院，基层卫生中心和社区内嵌式养老院投入占比很少。

社区居家养老服务人才缺乏，服务人员专业化程度低。养老事业的发展急需养老医疗复合型人才，特别是养老机构面临全科医生和护士招工难题。由于工作强度大，待遇低、上升渠道窄等原因，即使有特殊扶持政策支持和入职养老服务财政补贴，许多年轻人仍不愿意从事该行业，从事护理服务的护工绝大多数仍来自农村或下岗人员。

推动社区居家养老医养结合服务发展的对策建议

我国医养结合服务发展的重点应该是统筹协调各类现有资源，建立以社区卫生服务为中心的老年人医疗、社区康复机构为主的老年人护理、以社会养老院为补充的老年人健康服务多元化体系。

应结合实际，科学制订养老服务体系总体建设规划。将社区居家养老“医养结合”服务模式纳入经济社会建设发展的总体规划、城市建设总体规划和医疗资源分布规划。

整合各部门资源，建立完善的工作机制。支持成立由民政、卫生、发改、财政、人社、老龄委等部门组成的医养融合服务工作委员会，负责组织制订养老服务发展规划，协调各部门关系，出台居家养老医养结合的具体政策并督促落到实处。具体而言，明晰居家养老康复护理机构的服务性质、服务主体、服务对象和服务范围，制定和完善统一具体的机构建设标准、设施标准、从业人员上岗标准、服务标准和管理规范，建立健全机构星级评定制度和评估制度，并设定准入和退出机制。相关部门加强合作，制定相应的配套政策，建立统一完善的养老和医疗服务标准，规范医疗护理行为，促进就业岗位的增加和医疗康复产业的发展，解决老年人护理难题。对改建、扩建、新建社区养护机构建设用地实行更加灵活的土地政策

建立相对集中、统一和独立的老年人长期照护服务支付机构。整合各职能部门的相应资金，如卫生部门用于社区的预防保健经费、医保费用中支付于医疗机构和家庭病床的老年人医疗项目经费以及民政和老龄部门用于机构养老和居家养老服务的补贴等，形成统一支付体系，对社区居家养老康复机构给予整体的资金扶持。

持社区卫生机构承担养老职能。重视和统筹社区老年护理 服务资源，支持在社区卫生中心、周边医疗机构、闲置的场馆场地原有基础上扩充、改造和建设老年病医院、康复医院、护理中心等医养融合服务体。简化对社区具有医疗性质的紧缺型“康复机构”的审批手续。政府部门应对转型所需要的场地、设备设施给予支持。人社部门应将医养融合服务机构纳入定点报销，并逐步加大对大病费用和慢性病费用的支付额度。

加强社区护理人员队伍建设。卫生部门对社区养老机构内设医疗机构及医护人员卫生部门应与卫生医疗机构及医护人员统一标准对待，在资格认定、职称评定和技术准入等方面要一视同仁。鼓励大中专毕业生到社区从事养老服务工作，并分别给予他们相应的特殊岗位补贴。加大对社区养老专业服务人才的培训力度等。

鼓励社会力量积极参与。加大宣传力度，积极发展“社区时间银行”“互助性养老”等服务模式，规范和完善社工、志愿者服务制度等。采用PPP模式鼓励企业、个人等社会资本参与社区养老事业发展，引导银行增加对居家养老服务机构的信贷支持。

引入商业保险支持医养发展。鼓励商业保险机构设计开发诸如护理保险、健康寿险、意外险等适合医养融合的商业保险，发挥其风险分担作用，从总体上降低社区居家老年人的养老支出压力。

（本文系山东社会科学规划研究项目“居家养老模式下医养结合问题研究”（16CSHJ07）阶段性成果；作者单位：山东社会科学院 李爱）