张乃子先生演讲现场

上海第三福利院简介

我们院分四个中心：失智、失能、介助、医疗康复，典型的医养结合，上海市政府2008年就已经明确了公办养老机构不收自理老人，能动的老年人我们一个都不收，要第三方的评估。人员配置，一半以上是护理员；3%的社工，算比较多，总共230个正式事业编制，社工编制有10个，搞活动没问题，每个社工一年的财政支出有10万；护士占16%，非常高的配置比。大家知道，养老机构最高的费用就是人员费用，占60%，接下来是设施建设和租赁的费用，以及折旧。

失智老人康复经验：并不是所有养老服务都需要标准化

我们做失智老人的康复在全国都是好的，失智老人的康复没有什么花样，一句话就是陪老人玩儿，让老人一周回两次家。我们拍摄上海南京路、大连海滩、苏州园林的片子，把老人的家也拍进去，经过两个月的这种训练，认知效果好的失智老人已经可以认识他的儿子了。每天有人陪着老人成本很高，人员配比已经到了1.5：1。

我现在做去机构化管理，老人的习惯就是我的标准，老人不管是三点半还是十点起来，一样做好早饭，不会六点半吹个哨子都叫起来。老人晚上要喝酒就给他买酒喝，所以我还有个照料中心一般不对外开放，因为领导不会喜欢。很乱，老人的物品随便放，酱油、醋、盐、胡椒面，都在桌子上，我们只要求桌子上干净没灰。饼干箱子等等吃的东西都在床底下，非常方便。所以建议大家不要都做壁橱，东西往壁橱里面一放，老人三次找不到，就会说你把他的东西收走了，他就是找得到，半夜起来灯一开，旁边的老人有意见。建议不要设计三人间，物理上三角形稳定，人际关系三角形并不稳定，三个老人在一起，永远是两个合起来对付一个，这是搞不清楚的，家属也会参与。如果老人晚上起来去拿东西，又胆子小不敢开灯，摔一跤你还得赔钱，在他的床边上放点东西，为什么不可以呢？所以从管理角度来说，不一定要太干净。

1999年我去参观牡丹江社会福利院，是当时最好的福利院之一，我们下午两点钟不到去参观，所有老人坐在床边，我们问为什么你们不睡觉？老人说院长说今天有客人来，不能睡，一睡，被子睡坏了，因为被子叠得整整齐齐。床头柜三样东西，痰杯（北方的老人要咳痰）、水杯、小暖瓶，多一样都不放。整洁，这是观念理念的问题。

养老是拼服务不是拼硬件，标准化服务是现代社会发展趋势

所以说搞养老一定要把理念搞清楚，什么都好做；理念不清是现在大家普遍存在的状况。为什么现在养老特别热，论坛特别多，我感觉是现在领导都喜欢讲点乐子，大家也爱听。有人说我总是唱反调，我说你这么多的论坛，上面群情激扬讲话的都是CEO，没一个是老板，CEO不管的。有个CEO一年拿120万的年薪，她告诉我：张院长，我已经持平了，我说：你是持平了，从七千到一万块钱一个月，是持平了，运转经费持平，老板投多少，你知道吗？他说老板投多少我不管。下面坐这么多人，都是80后、90后，想冲进养老市场去捞一把赚一笔的人，群情激扬，进来就死掉了。养老不是那么简单，是拼服务不是拼硬件的。我一直说：做养老能生存，一个是标准化，一个是服务。没有服务，养老机构做着做着就死掉了，做和人有关的事情就是要提供好的服务。规范化服务，或者说标准化，一定要知道标准化有什么用。从人类发展史的角度来说，没有标准化就没有现代化，换句话说，你要把养老机构建设成现代化的、温馨的、符合人性的，符合现代社会发展的状态，你要知道标准化是有用的。

优质的服务首先要建立在规范化、标准化之上

什么叫优质？优质的服务和优质产品是一样的概念。我们今天发的是农夫山泉，你们去关注一下，农夫山泉的瓶盖和雀巢的瓶盖是不一样的，雀巢的瓶盖改进了，薄一点点，同样可以把瓶子盖住不漏水，但减少原材料，减少塑料的污染，这是优质的标准化做出来的，要经过多少次试验。

优质的服务，没有标准做不到，机构的院长一定要知道建一套标准。做标准不难，五六年前，上海市行业协会就编了一本《院长实操管理手册》，一百块钱一本，标准、流程、各个部门的职责都有，你没当过院长，看过一周就能当院长了。

养老管理不是复杂的管理，它是要把心投入进去的管理，是个简单的管理。一个好的养老护理员，两个月的实操，他就把全部技能都掌握了，但是如果这两个月他根本就没有投入他的全身心，他学两年也学不会。

我们在五年前和上海华中师大的崔教授做过一个测评，大家知道心理学可以测每个人的性格，性格是没有好坏的，我们测了我们院里一百个护理员，惊讶的发现30%的人不适合做护理，没办法，我们招不到别人，也只能用他。有人看到老人睡觉，看到领导来了，跑到卫生间躲起来了。

如果没有标准，优质的服务在哪里？没有，优质的服务不能腾空的，是建立在合适的标准之上的。比如洗澡一般都是从头洗到脚，如果老人说我今天要从脚洗到头，你也得洗，脚洗到头和头洗到脚的流程标准其实是一样的嘛，这次你反过来了，记得啊洗脚不要用护发素去洗，很简单，这是优质的服务，老人的需求第一，没有一成不变的标准。

老人在养老院不是病人，所以现在有一个最大的误区：“医养结合”把几亿老人都变成病人了，这是不对的。老人是正常人不是病人，是有病而已，只是抵抗力相对差了一点。所以养老院里面不要搞什么控制院内感染的标准。院感的概念是由于医院里是病人，得了某一种疾病，他的抵抗力低，周边又是得别的病的病人，所以会相互感染，所以院内才要有院感办。如果养老机构也要做院内感染标准，你一个月要做多少东西？你要做空气培养，要做桌面的细菌培养，很多的培养都要做上去。举一个最简单的例子，到宾馆要不要做宾馆的馆内的感染控制，要不要？我们只希望新建机构不要用中央空调，不要有新风系统，这样整个管道都通的，一个房间的老人感冒了，会会通过管道扩散到别的房间。在养老机构老人只是以养为主，对医有所要求而已。医疗康复为辅。

优质的标准化服务源于个案的执行规范

如果人力物力健全，希望对每位进来的老人都做一个个案的评估，现在是有软件的，日本介护保险需要对每位进来的老人都要做评估，我们做了一套。对每一位老人的要求要有所应对，那就是你的优质的标准化和优质的服务，是体现在个体照护上。比如说我们收一位老年失智症患者，这位老人原来是干部，经常开会。就要给他一个场所来体验；如果他是医生，你一定要给他一个环境让他继续当医生。对老人的身体状况、以前的工作、生活要有了解。我们的社工做了“老人的足迹”，让老人家属挖掘老人原来是干什么的。

失智症患者最讨厌的就是别人动她的东西，她每天拿着这个包让护理员陪她到院子里转一圈，说去上班啦，她有寄托，包没有了，她就去世了。有一位老头喜欢讲话，我们给他一部电话，旁边放一面国旗，陪他坐在办公桌前面，他每天讲话。优质的服务建立在哪里？优质的服务一定要有个案，当然，我们对每位失智老人有一整套完整的执行规范。

刚性的规范标准要适合柔性的文化

对老人不能像对待一个物，他是一个人。比如他不愿意洗澡，护理员帮他（她）帮着洗澡，有的老人会吐口水，吐在护理员的脸上，我们给两百块钱安慰奖。这就是服务，再难也要做的。这个问题看你怎么去融入你的文化，在规范化、标准化方面怎么树立感恩的思想。我一直说我们三福院的文化是八个字：感恩、仁爱（仁和，“仁”是爱的概念）、诚信、责任。

感恩是第一位的。第一，感谢这些老人对社会做出的贡献，你要对老人好，要对老人负责任。第二，要感谢老人住在院里给你一个工作的机会。我们的护理员很有意思。我们成本在九千块的时候，老人的收费标准是一个月两千块，很多护理员就说你还说我服务得不好，一年国家财政要给你八万四千块钱给你妈妈。我说如果我是老人的家属，我马上就可以回答你，你把这个八万四千块给我，我把我妈妈领回去，肯定比你照料得好。道理很简单，美国就可以这么做，瑞典可以这么做。我一个同学去了旧金山二十年基本不干活，就靠她公公婆婆长期照料的钱，一个月一千八美金。那为什么把老人放你这里呢？所以，这是给了你一份工作，你要养家糊口的，要感恩，没这些老人，哪有你的工作？这个概念我们中国人没有的，外国的孩子从小就培养他，你要帮别人，别人也要帮你，很简单，不要都去读博士、教授，都去当院长、管理者。

我在一些卫生学院说过：“你们是养老管理专业的，是管理老人的，不是管理别人的。一个护士毕业，要升到护士长，没有七年的萝卜干饭你升不上去的。你要当护理部主任，没有15年的经历能当得上？尤其三甲医院，你还得去读博士。”管理工作一定是少而又少的人在做。为什么我们养老机构一直有护理员流失？我在西安院校要的都是在窑洞里出生的孩子，6万块钱一年他都不留，为什么？天天处理大便小便。我告诉他很清楚，你在三福院基本上是没有上升空间的，因为你进事业编制完全不可能的。现在的孩子从小对他的教育有问题，好像都要当官当白领。一个民族要兴旺，30%的人有领导管理科研能力就行了，还有70%的人是要掌握一门生存的本领，要有人扫马路、做饭。

规范化标准化的建设源于对养老服务品质的一贯追求

2013年以前，中国养老刚刚起步，政府肯定要做些标准、示范、引领，要做品质，不得不做规范。机构一定要做标准、规范、品质，想要在全国做连锁，没有好的品质做不下去。最近我有一堂课叫集约化管理。你有20个养老院的时候你怎么去管？品质很重要，品质来源于统一的标准，当然，不强调说一定要用国家的标准，符合你内部的标准也可以。比如说郑州事件，搞养老的都知道，说是给老人喝尿，最后证实：给老人喝尿是没有的事，半夜三点半把老人搞起来是有的，为什么？一个护理员从早晨开始要护理16个老人，规范标准是六点半开早饭，要把16个失智卧床的老人叫起来，很难做的，按照上海市的标准做是15分钟，做不了的。所以，我一直说民营养老机构要赚钱，就是四个字“偷工减料”，偷护理员的工。比如我们护理员是工作12小时休息24小时的，民营肯定不会，每天工作12小时一周休息一天，偷工偷得很厉害，他是不告你，一告你就死掉了，一个星期只能工作40个小时，加班一个月不能超过20几个小时，所以，一告你你就死了。当然，你给他比较好的政策，包吃包住，他就愿意了。

第二是减料，减老人的料。我们现在所做的口腔护理标准是卫计委搞的，用18个棉球，因为面对的是病人，病人口腔上面有细菌，会交叉感染。我们民政机构叫口腔清洁，用6个棉球。大家早晨给老人做6个棉球吧？（答：一个棉球。）一周做一次？一个棉球也可以，把棉球擦一下。这个项目肯定要做，但是一要成本、二要时间。一个护理员早上要管16个人，怎么管得过来？那个护工还挺不错的，今天三点半是张大爷起来，明天三点半是李大爷起来，后天是王大爷起来，她分配的蛮好。最后院方提出每位老人收费再加几百块钱，晚上再请一个护理员，两个人管16个人，所有家属一致举手：“我们没钱哦！”600块钱就不干。现在好多了，这是四年前的事儿了。很简单，要有品质，就要有标准，就要有成本。我奉劝大家，没有很高的成本支撑还是不要把标准做得太难太高。

各司其职，规避风险

院长首先要管安全，每天去查房。我记得六年前，我代表复旦大学去做一个考核。有些福利院的院长都是从别的行业转过来的，我们八点钟去考核，问院长在吗？不在。你们知道院长在哪里吗？在菜场买菜，为什么？他不肯聘一个采购员，采购员一天最起码要克扣掉一百块菜钱，他不肯的，亲自买菜，一起来就去。我说早晨八点是最要紧的时候，你一百多张床位，早晨八点是交班的时间，要知道之前24小时这100多位老人有什么变化没有，身体情况怎么样，家属有什么问题等等，你知道吗？不知道，最要紧的时候买菜去了。这是一个理念性的问题，理念要更新、标准要做好、流程要选对。院长最要紧的是安全问题，你一年赚五六十万，一赔赔二三十万，还附带有很多社会影响。

我一般不要求中层干部去瞎想，只要求他做忠实的执行者，如果你的中层干部不是忠实的执行者，我建议把他换掉，不能让他一天到晚出主意，院长这个不行，把这个那个标准换换，不要他搞技术革新，定标准；院长就不一样了，王院长为什么这几年搞得这么好？他会想。做领导的要有三个“会”：会想、会做、会说。光做不会说得不到别人认可。大家想搞连锁，想把自己的机构扩大，一定要记住这三点。会写不需要，早年可能还要求院长会写，现在只要你有一个好的机遇，能够得到一个好的宣传途径的话，我建议你还是请别人写。现在形势变了，讲一个悲情的故事，大家都同情。一旦有讲故事的机会，能带来正面影响的时候，可以讲讲。当然，标准化是最重要的，没有标准化是发展不起来的，不能像那种小的民营机构。我认识的一位朋友的机构，开始才五六个人，收一个老人，到旧货市场买张床；拿个大洗脸盆，10几个老人一个一个喂过来，这个是要交叉感染的。是不长久的。

市场需求、政府需求、机构需求——三大需求促成标准化

正是这些需求促使你要去做标准化，要劝你的老板拿点钱出来做标准，因为有三大需求。你在市场上要站稳脚一定要做标准化，标准化有三个好处，第一，管理成系统了，管理就顺了；二是风险减小，这很重要；第三，老人满意。

当时一定要我们外带药也要上长期医嘱，我是坚决反对的，每年都要为此给我扣分。律师说得很清楚，只要上你的长期医嘱，这个药就是你们院里大夫认可的，可是由于上海的一级医疗机构有基药概念，880种基药，很多药我们是开不到的，都来自老人家属，我们老人家属的级别又很高，都是外面的教授、博导开的，开的药我们的大夫看都看不懂，可是药的副作用我们要知道，怎么能知道呢？我们看都没看懂，毕竟一级医院的医生水平有限。我们就代发服药品，你儿子说早上吃白的，中午吃绿的，晚上吃红的，我就照办。可是你要告诉我这个药是干嘛的，如果你说这个药是治高血压的，三天测下来他的血压还高，不行，那我就第一，建议你换药，第二，吃我的药。外带药就是不上我的长期医嘱，因为我对这个药的副作用不了解，如果半年以后，由于吃这个药肾功能衰竭，成尿毒症了，我还得赔钱。这个问题一定要搞清楚，也是没办法，老人在你这里。又比如这个医院开的针，别的医院是不敢开的，我们怎么办？随便谁开的针我这里都不打，我们说得很清楚，第一针必须在开的医院打，你第一针拿到我这里来，我就不打。

所以告诉老板，由于这个三大因素的需求，要为生存打好基础。

养老肯定是赚钱的。业内有预测，今后最赚钱的第一是农业，第二个就是养老。老人群体在持续扩大，真正在做养老的是我们在座的一批。在中国的现代化进程中，养老和照料混在一起了讲了，各种养老模式层出不穷，养老不成问题的。到日本去看看，90岁的老太自己拄着拐杖颤颤巍巍去喝咖啡，为什么？她在这个咖啡馆喝了四五十年。什么时候中国哪个地方的星巴克里面坐满老人了，中国的养老产业也就发展了。现在中国老人都坐在宜家，因为宜家的饮料买一杯可以无限增添，老人都去那儿。照料是个大问题。是要政府管的。照料市场的发展，市场的需求是你做标准化的一个动力，干什么事儿要动力。我和我们民政局长说，不能过度服务，定标准的时候要搞清楚哪个好做哪个不好做。

以诚信体系为抓手进行标准化的制定

这是非常重要的，有直接受益者和间接受益者，我们都是受益者。一定告诉领导：做标准会成为直接受益者。我反对统一标准，可是院里一定要立标准，要有规范，要让大家知道。比如，大家最喜欢的标准，必须要有员工手册，员工进来都要签字的，你上12小时班等等你是认可的，很多法律关系就可以理清了，就可以不承担责任。员工在员工手册签字了，是认可你院里的一些规章制度。

我们从ISO开始实行，发展到现在的标准化，是有过程的。可是我去年退休以前，我把ISO给废掉了，ISO没用，每年还要花一万五千块钱去外审，算了，我们局里搞一个标准。标准化要科学制定，和ISO一样，做不到达不到的不要写。

英国政府资助了钱，要给中国搞一个养老机构的考评标准。在北京开会期间我就问，这个考评标准是按照台湾的做法还是按照香港的做法？台湾的做法就是ISO的做法，院长自己申请，之后挂个牌，表示我通过某某评审了。

中国今后五年以内，养老一定是会从补供方（比如一年几千万给我）变成补需方，把钱给老人。长期照护的钱肯定是给老人，老人拿着钱去选机构，如果你没有挂这个牌，老人就不来。这是台湾做法请第三方评审。

第二个概念是香港的概念，香港政府出了一套标准，政府委托第三方来行检，三次不合格，机构摘牌，就不能再搞了。民政部的领导说要按照香港这套，最大的问题就是成本。香港养老最基本的成本是10100块钱一个月，它的标准就按照一万块钱一个月定的，我们怎么定？也是按照我三福院10000元钱一个月成本定，还是按照有的地方3500元定？我们最近做了统计，全国平均对失智失能老人的收费标准是2000块钱，你怎么做？你按2000块的标准，还是照10000块钱的标准做？答案到2020年才会知晓。

要有一支可以落实的队伍

标准经过科学制定，还要有一支可以落实的队伍。六年前修订了全国老年人权益保障法，在我们院开了上海市的座谈会。我提三条意见：第一，改法，子女赡养老人，这个法律全世界没有的，子女不能赡养老人，赡养老人在法律层面一定是社会和国家，不是子女，子女只有道德层面上的义务，没有法律的义务。人25岁参加工作，65岁退休，养老是一种社会责任，你不能说一退休要照料，我没钱不管你，这不行；第二，GDP的百分之多少放在养老，前年我们才0.28%，教育是4%；第三，人才培养。我们有五千万留守儿童，这些留守儿童是今后养老从业者的生力军，都是爷爷奶奶带大的，没有多少责任心。怎么做才能把这些人培养好？我们经常有老人家属提意见“我妈没睡着”，失智老人睡着很难，两个护理员一叫，走廊上声音响的不得了，我说不是给你说礼仪了吗，护理员说“不行啊，我们从小在山里面长大的，就要这样说话，轻了听不见。”所以，队伍很重要，护理制度的日常落实更重要，一定要去找好一点的护理队伍。

养老机构不难管理的是自理老人，自理老人说来服务技术含量不高，但是心理问题很重要。很多人说院长办公室应该放在老人的居住区，这样和老人打成一片，我觉得不要这样，老人天天坐你办公室，不得安宁。自理老人你一定要给他吃好玩好，让他没有时间想很多事情、给你院长提意见，只要有一点空他就来了。

规范化的标准只是监督你做事，你要按照它的标准来做。我们有一些小课题的研究，专家上选课，全员培训，这是很重要的。我们把所有老人签的协议和补充协议给护理员看一遍、签字，说明这个协议不是院长和他签的，你也有责任，如果出事了，你赔20%。我们监控看到一个护理员扶老人上轮椅车，没有扶好摔了一跤，虽然钱不多，他也赔了两千块钱。责任不是院长一个人的，也不只是中层干部的，是全体员工的，一定要让他搞清楚，否则他混时间不好好干。

我们有职工大会、民主共商会，我们要出一个标准、制度，职代会不通过还不行。他们说整天出管理老人服务的，怎么没有管大夫的。事情不是那么简单，标准规范运作的过程也要有很多的人力去做。

有的专业技术岗位要送出去学习，光院长去还不行，医生、护士、社工、会计等等都需要继续教育，有外在的要求在，不能说不做就不做，这个钱不能省。我们和荷兰的劳伦斯基金会有合作，我们有外派机构护士去，他们派护士来。

同时强化自律和监督两个方面

只有监督没自律不行。比如我们有标准化的每天晚上理员巡房，观察一个房间三到四个老人睡眠和呼吸情况。我们在走廊里安装了探头，护理部发现晚上的护理员都成了百米赛跑健将，进了门哗一下就出来了，又跑到别的门口，两分钟就回去休息去了，没办法，在门口再装个探头，总得在房间里停留足够两分钟。有些措施还得跟上。自律很重要，也是比较难。有了标准以后，一定要做考核，你不去查，这个标准等于没用，标准不是本子上的东西。定时、定人、定职，做规范化的部门一定要有人去做这个事情，什么时候该查什么。现在护理部查得最多的就是交接班的时候，我们国办的四点半下班，大客车送，4点20分基本都在门口等着，这个时候是最容易出岔子的，接班的人还没上班，因为没到4：30，他还没上班，下班的人已经在门口待着了，这个时候的老人怎么办？所以这个时候要检查，半夜要查。

国外对我们的2：1、3：1的护理看不懂，早晨一个人管八个人，他管这八个人都要喂饭，你管这八个人什么饭都不喂。有关工作量，荷兰做过一个测试，一个全护理老人，一天让你做得最多的工作是5小时20分钟，其他时间都躺在床上或坐轮椅，不要你管，所以保险公司按照5小时20分钟给你钱。换一片尿布三分钟，给你换尿布的钱；洗个澡半个小时，给你半个小时的钱；做康复半小时，给你做康复半小时的钱。做康复半小时的钱肯定比你做洗澡的钱要贵，为什么呢？康复是有技术含量的。5小时20分折成多少钱？一天160欧元，当然包括吃饭。

每个服务区域都有重点关注。介助中心的重点是解决老人摔跤的问题、矛盾的问题，心理的问题，加强护理沟通；失智照护的主要问题是门窗要安全、要有门禁系统、离床感应。如果没有离床感应，假如两个老人一个房间，一个老人晚上起来对另外一个老人进行伤害我们都不知道，失智老人想什么我们根本不知道。

最后，硬件设施的标准化

我们认为标准的失智老人照料的一个小单元，6人一个区域可以放到12人一个区域，每个房间两个人，一个餐厅、一个客厅、两个卫生间，这个模式我们三福院从2007年开始做，但有点问题，走廊里没空调，冬天老人出来会感冒。我们建议还是在房间里搞卫生，淋浴统一，卫生间还是坐便器，让老人觉得这是他们家里面。

设施的一些标准化我们也做了，第一，马桶背要高，很多机构的马桶不方便老人弯腰，抽水也不方便。第二，这个花洒和龙头要间隔一定的距离，不管是护理员或老人去开龙头，水不会直接打在脸上。美国养老院好在什么地方？三点：第一，地毯，进去很温馨；第二，灯光很亮，外面大太阳灯也都开着；第三，有很好的客厅和餐厅。有这三点，你的机构就非常漂亮。你如果不是高层而是多层、两层的，再做一个阳光房，进了大厅很亮，千万不要做成护理站的样子。

现在很多养老机构，比如有的是宾馆改的八人房，我们当时非常反对做八人房，现在没人做了，为什么？晚上一个老人一叫，其他人都睡不着了。而且最大的问题，失能老人辅助设备（轮椅、沐浴床）进不去，他床边上就是50公分，是“床、床头柜、床、床头柜”的格局，所以我们建议，如果放两张床，两个床头柜重叠放，床放边上。面积就大了。老人院不是医院，靠墙是可以放床的，医院靠墙不能放，因为治疗要两边都要有空位。养老机构的老人特别喜欢靠墙的床，东西不会掉下去，就把床放在两侧，两个床头柜放在中间，留一米，轮椅可以出得去。

全护理区我们建议采购带轮子的床，大型设备进去的时候可以把床挪一下，就很方便。上海市中心城区才给你25平方的房子，你怎么做？发改委另外出了一个文，单人房有双人床的房间不能超过20%，我觉得不出这个文都不会有这么多双人房，面积不够。25平方对公建民营来说是合算的，如果40平方要付40平方一张床的房租，25平方只需要付25平方的房租，这个要便宜不少。

建筑设计要符合老年人的需要，与年轻人相反，老年人卧室一定要大，客厅不要大，而且客厅里要带一个开放式厨房，老人不经常做饭，如果这个厨房是封闭式的，老太太在里面摔一跤，老先生可能四个小时都不会发觉。床位设置也要考虑不同地方老人的习惯，即便是老夫妻也不一定是需要一张大床，要考虑分床睡的习惯。

所以说做标准化要符合老年人的生理心理病理变化，要符合你机构的现行状况及运行成本。不能一刀切！