家庭医生签约服务是我国医改借鉴国外经验设计出台的一项重大举措，意在保障推进分级诊疗稳步进行，这种医疗供给模式之核心在于以“合同”、“合约”方式，让职能医生（签约全科医生）为签约者提供全方位的基本医疗、公共卫生、健康保健等服务，让大量常见病及慢病患者在基层就诊，缓解“看病难、看病贵”的问题。

　　为此，国家出台系列政策推进家庭医生签约服务开展，从医生团队的组成到签约包的设计，从签约内容的操作到价格的讨论认定，再到“十三五”签约进度任务安排，均已明朗化，目前全国家庭医生签约服务正红火开展。

　　然而笔者通过研究比对，了解到农村家庭医生签约服务存在“一明一暗”。表面签约工作进行顺畅，统计数据显示“乐观”，但明显存在形式，许多农民“暗中”对家庭医生签约服务不信任。村医也反映说，这样只重形式不求实效的做法，很可能会给未来的签约工作埋下障碍。

　　据了解，农民之所以接受家庭医生签约服务，重要原因就是上门服务，用他们的话说就是“有啥不中受（有病）给村医打个电话，村医就能到家里来看病，不耽搁家务事，也不影响干农活，好事！”但村医却对此有诸多担心。一是14项公共卫生任务让他们每日劳累不堪，二是村室人员少，更别提“全科”职称资格医生量（4个乡镇村医有全科服务资质的村医不到15%），三是风险大，上门服务一旦出现人身安全及医疗意外，自己身体受损伤不说，病人出现意外还要巨额赔偿！

　　调查发现，农村家庭医生签约服务整体环境目前与城市存在一定差别，一是“个性化签约包”买单者少，二是农民居住分散，三是交通不便，四是农村中青年外出打工多，签约目的就是留守老人坐等上门服务！可以说，必须有上门服务！没有上门服务，农村家庭医生签约服务就是一句空话！

　　那么问题来了，家庭医生签约服务可否上门服务呢？上门服务出了安全问题及病人病情发生意外，有无法律和政策保障和帮扶呢？

　　2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》便强调“转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民“健康守门人”的职责。2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》提出“建立社区医院与老年人家庭医疗契约服务关系，开展上门诊视、健康查体、保健咨询等服务”。2015年国务院办公厅转发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》指出，鼓励为社区高龄、重病、失能、部分失能以及特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人，提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本服务。可见，对于上门服务，国家从政策层面上给予了积极支持，但具体到上门服务的细节，仍然存在一定困惑：

　　一是执业主体资质的合法性存疑。《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》确定医改17 项任务，其中一项便是鼓励基层医疗卫生机构开展主动服务、上门服务和巡回医疗。但《执业医师法》第14条“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务”。《医师执业注册暂行办法》“执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址，但不包括病人家庭。”《护士执业注册管理办法》第2条规定，“护士经执业注册取得《 护士执业证书》后，方可按照注册的执业地点从事护理工作。”而上门医疗服务需要在患者家中实施诊疗行为，显然与医师、护士注册的执业地点即医疗机构所在地不一致。这意味着，家庭医生上门开展诊疗服务一旦发生医疗纠纷，医生有可能被定性为非法执业，而非法执业不但要受卫监执法部门处理，出了人身意外当然也没有法律保护，医疗事故还要包赔病人经济损失！

　　二是有些人认为上门医疗服务简单，但不知内容受限制。虽然《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》表示可以提供上门服务，但并没有相关法规对上门医疗服务的内容进行明确界定。尤其是对于注射、抽血等对医疗环境有较高要求的项目，是否属于上门服务项目均无明确说明，更缺乏对上门医疗服务的安全规范条例。根据《处方管理办法》第8条规定，“经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权”，而家庭医生在患者家中开具处方就与该规定不相符，从而限定了医疗服务的项目内容。

　　虽然，《院前医疗急救管理办法》为家庭急救的合法性进行了解释，但除急救外，农村农民还需大量的普通诊疗，他们的需求并非一些简单的咨询或检查，若连打针换药都不做，家庭医生的服务能力及效果将大打折扣，严重影响农村家庭医生签约服务的下一步继续开展进行。

　　另外，农村农民家庭环境相对较差，不利于治疗和护理，更不具备抢救设施及特殊检查和治疗的条件，加之上门医疗时间有限，医疗风险更大。上海长海医院预防保健科张海燕提出有研究表明，接受上门服务的患者中，有约14%的人经历过1次医疗安全不良事件。可以说，村医都在为上门医疗服务责任风险担忧，没有法律法规及有关政策的完善支持，要想让农村家庭医生签约服务扎实有效开展，不解决阻碍上门服务的诸多问题，这项工作恐怕难以长久下去。

　　因此各方建议：一是加大政府投入，为农村签约服务设定合理的医保支付价格，对村医起到激励作用；二是增加农村“全科医师”数量；三是注重上门医疗服务法律法规的整体设计，这是重中之重！用制度保障家庭医生上门服务的医患权益，依法完善明确符合农村医疗卫生需要、尤其是家庭医生签约服务上门服务的村室村医主体资质，明确或扩大服务项目，明确村医医疗风险责任分担机制，以此增加村医人身和执业安全感；四是加强对村室医护人员上门服务规范化培训，取得合格证书，注意随身药箱应配备常用急救药品和简易抢救设备；五是建立家庭医疗安全风险监控机制和医疗责任险制度，促进上门医疗服务质量不断提升，特别是对现有法律不合时宜的部分应尽快修改；六是研究上门服务风险防范具体应对措施，对有上门医疗服务需求的，医患双方可签署服务协议，避免发生医疗争议纠纷及冲突。比如上门服务发生意外时， 医护人员通过电话联系卫生院联合迅速处理。