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引言

在河南省医院协会肿瘤医院（科）管理分会第二届学术研讨会上，有幸聆听了马作镪博士做的《全面质量管理》讲座，很受启发，根据课件和笔记整理要点如下，分享给大家。

要点一：为什么要实施全面质量管理？

原因是多方面的，患者层面的要求，医学本身的要求，医院的公益性行业定位都是原因。

从医院发展的核心竞争力培养方面来看，推行全面质量管理也是非常重要的。

对医院而言，核心竞争力的形成由几大因素决定：人才、设备、医疗质量、精细化管理。问题是：人才，培养周期长，而且容易被挖走；设备，有钱就可以实现，壁垒很容易被打破；医疗质量和精细化管理这两个因素带来的优势是相对稳定的，是依托系统的，需要医院苦练内功、从上到下、全员协同才能达到一定的水平，也是别人偷不走、难以马上复制实现的，是核心竞争力中的核心。

要点二：质量or品质的概念和特点？

品质是一项产品或服务的无形特质；平常不存在，直到产品或服务与质量评断人产生互动时才会显现出来；质量的好坏优劣，建立在个人「价值系统」的认知上，牵涉因素很多。

品质的“品”字，三个口，说明品质更重要的是通过口口相传的。研究表明，100个不满意的顾客中大约有4个人会有明确的抱怨或投诉，虽然比例并不大，但是，一个不满意的顾客会告诉十一个人，也就是说，影响还是比较大的。因而，医疗质量管理不好，核心竞争力是保持不住的。

对质量和品质的感受，一方面来自于技术、服务品种、效率等方面的客观水平，一方面来自于医护人员提供服务时的人文关怀。因而，医疗服务的质量和品质具有理性和感性两个方面的特点，是技术水平加患者体验，这两个方面都要做好。良好的医疗体验场景举例：医生听患者焦虑的诉说病情时，不仅要倾听，还要回应式的倾听，例如，要点头，要鼓励，要共情。回答时，尽量不要用专业的语言，而是科普的、对方能听懂的语言。因为，治病这个事，治的是病，核心是与人的交流，而且交流的不是一个人，至少是一家人。

要点三：质量管理的演进

1940s，符合规格

1950s，符合目标质

1960s，符合使用

1970s，符合成本

1980s，符合需求

1990s，符合环保

2000s，符合创造

QI---QC---QA---TQC---CWQC---TQM

检查是第一阶段（1940s）采取的主要措施，也是目前很多医院进行质量管理的主要手段。事实上，靠检查是做不好质量管理工作的。因为，对于检查者而言，检查本身就是一项工作，检查的人想要完成工作，被检查的人想着应付工作，靠检查来提升质量水平只是缘木求鱼。

质量标准——质量保证（iso9000，特点是“写你所做，做你所写”），在这个阶段，标准作业流程（SOP）是主要手段。这个方法，只能保证把事情作对，但是医疗环境等外部因素会不断变化，真正要把质量做到零缺点，这种方法还是不行的，需要开展全面质量管理。

要点四：全面质量管理的定义和内涵

定义：让组织内的每一个人共同参与和质量有关的活动，透过全程管理(Process management)，不断地追求质量的改善，达到令顾客满意的地步。

内涵：

一，是以顾客为中心，顾客满意至上，满足顾客现在与未来的需求；

二，承诺品质第一：要有强烈的追求高质量的荣誉心与责任感；

三，持续不断的改进；

四，发展人力资源、更新机器设备并非提升质量的良方，更重要的是充分训练，及授权给所有成员，使成员能持续的改进所提供的服务；

五，全体成员参与，强调团队精神及协调合作；

六，利用资料来改进及控制质量

七，TQM 追求的不只是产品质量或服务质量，追求的是「人、事、物及环境」的品质。

要点五：全面质量管理推行的原则及区块

八大原则：全员参与，团队合作，教育训练，质量文化，卓越领导，持续改善，事实管理，顾客导向。

四大区块：质量文化，内部机制，核心能力体系，外部机制。

可以花5年的时间在医院打造出一个全面质量管理体系。

要点六：如何培养素养文化？

工作是由员工执行的，员工素养不行，再多的制度规章也无法有效执行。

首先自我检视：

医院是否有建立质量管理规定，规则？

医院是否有定时质量教育培训计划与实施？

医院是否有全员参与的质量管理活动？

医院是否定时举办质量成果展？

是否有质量奖惩制度？

所有类型素养文化的培养都需要有规划、长期推行才能形成。例如，台湾的市民素质提升，第一步是计划，把所有的单位分类，各类单位都制定素质提升方案，很具体。第二步是教育，例如学校每天由校长亲自组织公民素质教育，要求不能插队、不能乱丢纸屑等等行为准则，每天洗脑（医院也要定期教育计划和教育训练，由院长讲课，告诉员工医疗质量的重要）；第三步是参与和应用。由小学生当志愿者，提醒不文明的市民。虽然成年人的习惯不好改变，但至少听着每天素质教育训课长大的年轻人一定会变成行动的自觉。

其次要定期培训。

第三是导入工具，全员参与。高层、中层、基层工作重点不同，使用的工具不同，基层做质量管理，中层做指标管理，高层做标杆管理。

第四，可以不定期的推行全院礼仪活动。

第五，定期举办科室质量竞赛。

第六，制定全院的质量规定。

如此，坚持5年就可以形成比较规范的质量文化，坚持10年，质量文化就深植员工心中。

要点七：如何建立内部机制？

即使员工的素养文化很不错了，若没有好的管理制度，质量也不会完善。

内部机制包括医院对日常质量监督，风险管理机制，对医疗、护理、服务等建立的规范。

内部机制包括：监督性机制、更正性机制、预防性机制、规范性机制。

监督机制：

第一，对硬件资产的监督

医院对仪器设备、气体、医疗用水、房屋保养等资产是否有定时、定点监管、保养，相关的记录要做到可视化管理（例如饮水机，多久检查一次，什么时候换滤芯，谁来换，要有计划记录和执行记录，查检表，保证所有的物件随时都是可用的，都是符合质量标准的）。

第二，对软件（或者说是运营状况）的监督。

医院是否有一套指针系统，可以让医院管理者对现行医疗服务的质量进行监督，并具有提醒和警示功能。（要做到适时管理，要有指标一直在记录，在提醒。你只能管理你可以测量的事实，如果不可以测量，就不能管理。要建立一套指标并能随时能观测到指标的变化，院长和科主任可以随时判断出质量好不好，根据指标水平持续检讨，PDCA，使得质量不断改进。指标建设不大容易，还要确定异常指标值的范围。这些指标要包括医疗运行、流程效率、服务质量、内部行政运行情，也包括结构性指标、过程性指标、结果性指标。

更正机制：

医院是否有对医院犯下的错误收集的机制？

对收集的错误是否有检讨机制？

对检讨所得之原因及整改方案是否有实施与定期考核机制？

建立的路径包括：一是建立和使用各种院外通报系统；二是建立自愿性院内通报系统。每个医疗事故背后有两个原因：人犯错或者系统犯错。要把系统原因找出来。

问题是：个人问题和系统问题的边界在哪里？

要善于使用工具找到什么是问题的根本原因？

真正的原因不是仅用鱼骨图就分析出来的，而是一系列的工具。要找到近端和远端原因，并做根因分析。

预防性机制

医院是否有针对病人安全做设计？

医院是否建立高风险流程的评估、分析及设定防患未然之措施？

医院是否建立对应急事件，评估、制定应急预案、实施演练及检讨改善的机制？

建立的路径包括：一是要熟知医院的各业务模块的功能需求；二是要对应急事件进行辨识，制定应急预案，定期实施演练并做出整改计划；三是对于高风险流程，要总结医疗失效的原因做效应分析模式。

规范性机制

医院要检查是否对服务、医疗、医技及护理是否有规范性管理(含收集、制定、实施、监督考核及修正)?

没有标准化，就没办法抓质量。没有标准化的操作流程，医院就没有质量可言。

建立的路径包括：倡导循证医学，推行临床路径，制定标准化作业程序，制定业务和管理全覆盖的规章和制度。

要点八：如何建立核心技术体系？

医务人员只有具有完善的专业技术能力，才能避免医疗作业过失：诊断过失、治疗过失、给药过失、延误治疗、过敏反应等……

要观察：医院对各种人员(含服务、医疗、护理与医技)是否能确认其具备该有的专业能力?并设有培训、考核机制；医院实施流程是否与人员能力结合？是否有专业教育训练师资、教材及场所?

建设路径：第一，护理与医技人员，要有进阶制度（不是依靠年资和职称，而是应该按能力分级）和准入制度；第二，对医师要建立证照与准入制度，要做客观临床技巧测验（OSCE）。

要点九：关于外部机制？

首先要考虑是否要导入外部机制？外部机制包括实施JCI认证，检验实验室认证，通过中国的等级医院评审等。优点是可以借助外部工具和外部专家这些外力提升仪式感，促进形成共识，实现医疗质量的快速提高，缺点是外力结束后改进成果可能会丧失掉很多。