静脉输液穿刺技术各阶段的改良进展

作者：青松

    一，排气和减少气泡的技巧

        1 首先关闭小开关：关闭开关前避免挤压莫菲氏滴壶，减少由于液体快速冲向滴壶内，而产生大量的混入液体内的气泡；排气时，右手拇指和食指反折滴壶下输液管，左手拇指和食指挤压滴壶，吸入液体至滴壶2/3，打开小开关排气缓慢排气，注意排气时液体不能太快成线状，因成线状液体冲击压力较大，可将莫菲氏滴壶上部的气体压入下段管道而形成较多的气泡 ；左手持滴壶，使其与水平面呈45°角，使液体顺着管壁迅速流下，减少了液体因垂直滴入时造成的莫菲氏滴壶下端与输液管连接处产生的气泡，提高了排气的成功率；

　　2.排气时，宜保持接在输液器上的头皮针的针尖朝上：液体排到输液器与头皮针相接处后针头缓慢向下排出液体2-3滴即可。这样可以减少输液器末端过滤球内残存的空气。

　　3.将输液管内的空气排净后，准备为病人穿刺时宜水平方向或稍向下倾斜持针：这样可以避免由于大气压和液体的重力，空气再次吸入穿刺针内。（穿刺针头朝上时会发现有少量的气体存留在穿刺针内）

　　4 莫菲氏滴壶内的液面高度应以2/3为宜，最低不可低于1/2高度：如果液面过低，由于液滴砸到液面上所产生的小气泡就会进入滴壶下面的输液管；点滴速度快也是小气泡产生的原因之一，快速滴入使形成的小气泡来不及浮到液面上，而被聚集到莫菲氏滴壶的底部，尤其是大量输液过程中，一般在输完250ml-500ml液体后，气泡会越集越多，造成气泡沿着输液器管壁往下走，甚至聚集形成大气泡随着液体输入病人体内，这样会很危险。因此在输液过程中一定要注意莫菲氏滴壶液面的高度。

　　5 有报道称：护士在为病人输液过程中，开关应尽量放低：置于莫菲氏滴壶远端。这样可减轻液体落到莫菲氏滴壶液面上的压力。从而减少气泡的产生。

　　6病室的环境温度，也是造成输液器管壁内，贴壁气泡的大量产生不可忽视的重要原因。尤其是冬天寒冷的气候下及输液器的储存和使用时温差较大的情况下。应尽可能做到病室与治疗室的温相同、 在现实中发现，病房温度高、输注时间长，病人将大段输液管放入被服中取暖时，贴壁气泡更容易产生， 护士要经常巡视，及时将气泡弹上去，避免输入病人体内。

　　二，如何提高静脉穿刺成功率：4方面

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提高静脉充盈方法：

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穿刺方法改良：易见回血法；穿刺手法；几种难穿刺静脉的处理方法；非握拳穿刺法；进针角度的选择；逆行静脉穿刺。

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静脉穿破后的补救方法：

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针头固定方法：

　　1 提高静脉充盈方法

　　1.1 扎两根止血带法：在穿刺点上下各扎一根止血带行静脉穿刺，局部血管充盈度满意，适合儿童，也适合成人中因消瘦、血管不固定、不充盈、肌张力低下、衰竭及无力握拳患者。手背（止血带一根扎在腕关节内关穴处，另一根扎在2～5指的第一节指节处）、足背（止血带一根扎在踝关节的内踝上6cm处，另一根扎在足部1～5跖骨小头处）的静脉输液，对明显水肿及肥胖难以进行静脉穿刺的患者，用两根止血带，上下相距约15cm，捆扎肢体，1min后，松开下面一根止血带，这时该部位看到靛蓝色的静脉，利于穿刺。此方法在抽血时更加适用。

　　1.2. 反复扎止血带，其扎止血带的部位距离穿刺点<6厘米，可以有效提高血管的充盈程度。扎止血带一会儿后，还看不到血管充盈，松开止血带，嘱病人松拳，再反复松-抓几次拳头，机理是止血带放松后约1 min内,血流速度较正常时明显加快、血流量增加再扎止血带，血管就能看到了。这是我在临床中最常用而且是行之有效的方法。简单而实用。

　　1.3 .局部血管扩张法：（1）外涂血管扩张剂法：有报道称对周围静脉显露不明显，血管痉挛穿刺困难患者，用棉签蘸1%硝酸甘油，阿托品，2%山莨菪碱，擦拭局部皮肤。（2）热敷法：局部热敷能使局部组织温度升高，改善血液循环，血管扩张，静脉充盈暴露。对指趾静脉穿刺、对小儿腹泻导致循环差，静脉塌陷，难以穿刺的患者，均主张配合热敷法，有助于提高穿刺的成功率。这些方法比较麻烦，而且药物扩张血管的方法增加了病人的药费，并且浪费时间，除非确实难以穿刺的血管，一般不采用药物的方法。其效果如何，我自己也没有实践经验，在这里给老师们介绍一下，或许有一天能用到。

　　2.穿刺方法改良：

　　穿刺的方法也有很多改进，与我们以前的教科书有很多不同，可以从以下几个方面来学习一下。

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易见回血法

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穿刺手法

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几种难穿刺静脉的处理方法

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非握拳穿刺法

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进针角度的选择

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逆行静脉穿刺

　　2.1 易见回血法：穿刺是否成功的第一判断指标是回血，而很多时候，穿刺成功后并不见回血，经验不足的护士往往草率的断定自己穿刺失败而拔针，技术熟练的护士可以凭落空的手感断定自己穿刺成功与否，所以，怎么才能最容易见到回血，是提高穿刺成功率的关键。

　　2.1.1
小开关高调法：即小开关置于紧贴莫菲氏滴壶下端，降低输液管内的压力。回血的余地增加。

　　2.1.2小开关高调输液瓶低位法：即小开关在高调的基础上，输液瓶低挂，因输液管内充满液体和液体瓶的位置降低，具有一定的虹吸作用；小开关置高位，输液管内承受回血的余地增加，所以针头一旦进入血管，血液就很容易回到针管内。

　　2.1.3
输液管前端返折法：排气后夹紧小开关，输液管前端返折，并挤去前端液体0.2ml或0.5ml，固定返折处，穿刺针进入皮下后，松开返折处，按常规法穿刺血管，一旦刺入血管，可见快速回血。若血管不见回血时，可用手向远心端挤捏头皮针塑料管，增加头皮内的负压即见明显回血。

　　2.2 穿刺手法：对于不同年龄段，不同血管条件的人，在穿刺的时候应该采取不同的穿刺手法。下面是从网络中查询的一些穿刺手法，向老师们介绍一下。

　　2.2.1
对青壮年、血管粗直的病人，采用轻快冲击式、大角度直刺静脉穿刺方法。

　　2.2.2
对于老年人、婴幼儿及血管脆性大、弹性差，血管细小不充盈者，一般采取快速进针后，再缓慢进入血管，可减轻疼痛，提高穿刺成功率。

　　2.2.3
对血管腔径小、血流压力低的病人，先使血管扩充，消毒皮肤，从正面快速进针，然后轻挑起静脉慢慢进针到位，这样使上下血管壁分开，以免穿破血管。

　　2.3几种难穿刺静脉的处理方法

　　1、不显露静脉

　　1）、水肿病人静脉往往不明显，应按静脉走行的解剖位置，用手指压迫局部，以暂时驱散皮下水分，显露静脉后再行穿刺为好。

　　2）、肥胖病人的静脉较深也不明显，但较固定，不滑动，摸准后再以30°斜角深进针，回血后将针头稍挑起送入血管内即可成功。

　　2、脆弱静脉

慢性消耗性疾病病人血管比较脆弱，应该选择从血管旁侧进针，刺入时，针头方向与血管平行，针进血管时不能用力过猛，原则是宁慢勿快，持针要稳。

　　3、空虚静脉

大出血或失液者，由于血容量减少，使静脉空虚，扁瘪，进行此类静脉穿刺时要特别小心。应采取挑起进针法，即细心地把针头刺入血管肌层，将针放平，针头稍微挑起，使血管前后壁分离，使针尖与斜面滑入血管内有失阻感，即使无回血，针也进入了血管，即可注射。

　　4、活动度大的静脉

可选用较锐利的针头，用左手拇指和食指，分别固定血管两端，在血管上旁以30度斜角进针，回血后，针头稍挑起，顺着血管进入少许即可。

　　5、表浅细小静脉

女病人和儿童的静脉都比较细小，穿刺时较为困难，碰到这种情况可选择适当斜面小的针头，而且做好穿刺前的准备工作，可用热敷方法使血管充盈、扩张，以利穿刺。

　　6、小儿头部静脉

选择较直与分叉少的静脉，呈向心方向穿刺，操作时细致轻柔，针斜面向上，针的角度几乎与头皮平行，缓慢将针头直达管腔。如刺入静脉后，无回血，而且有阻力消失和进入空腔管道的感觉，可注入少许液体，而没见针头旁肿胀，即证明刺入静脉，即可固定，此类静脉原则是宁浅勿深，宁慢勿快，固定稳妥。

　　2.4非握拳穿刺法：我们以前的教科书上都是在穿刺时嘱咐患者握拳后穿刺，而实际工作中，我们发现患者紧握拳头时，穿刺反而不容易成功。改为非握拳法穿刺反而更好。

　　常规法：静脉穿刺时，嘱患者握拳，成功后松拳。握拳影响穿刺者的操作灵活性；手背皮肤高度紧张，压迫血管致管腔变瘪，进针后易穿透血管；血管被拉长，穿刺时若针尖斜面进入血管内较浅，松拳后，由于血管轻微回缩，针尖斜面有可能部分脱出血管外，出现穿刺局部慢渗现象。

　　非握拳穿刺法：扎止血带穿刺前，嘱患者反复握拳、松拳，能使指间肌肉收缩，促进血液向心回流，被穿刺手自然放置，操作者以左手拇指固定静脉，小指放在患者手指背面，其余三指放在患者手指掌面，使患者手指与手背成弧状，这样可使血管突出于该部位、易于穿刺，此法手背静脉充盈明显。避免了紧握拳穿刺的缺点。

　　握手法：让患者的手放松穿刺者用左手紧握患者被穿刺手的4或5个手指（掌指关节以下），并向指端与掌心面拉近，使其手向掌面弯曲成弧形，这样手背静脉的穿刺点在横向的最高点，用直接进针法并加大进针角度约为60°角，此法能有效地提高穿刺的成功率，且易固定，适用于各种患者，尤其是静脉较细和肥胖型的患者。

　　2.5 进针角度的选择：

传统静脉穿刺针头与皮肤约成15°- 30°角，从静脉侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入静脉。其缺点是针头对皮肤和皮下组织的切割面大，疼痛重。

　　一般病人穿刺可选择45°至60°角进针；

　　对老年浅小静脉穿刺，可选择35°角进针；

　　对指（趾）背侧静脉穿刺，选择10～15°角进针；

　　对老年血管壁厚、硬、易滚动患者，选择超过40°角进针；

　　对小儿头皮静脉、手背及足背浅静脉、指（趾）间静脉，选择10～45°角进针，肘静脉、大隐、小隐静脉，选择20～30°角进针。

　　大角度穿刺无痛机理：增大针头与皮肤之间的进针角度可减轻进针引起的疼痛或达到无痛注射，这与注射时皮肤所承受的压力、皮肤血管神经分布及皮肤结构特点有关。

　　2.6 逆行静脉穿刺：

　　顺行穿刺的局限性：对于长期输液、血管条件差、穿刺困难的病人，手背下1/3处的浅静脉难以利用，因顺向穿刺时针梗进入血管的长度短．使穿刺针的针梗与针柄位于掌指关节处，不易固定，有时要将手指一起固定影响手指的活动度，患者手指稍活动针头容易剌破血管造成液体外渗。

　　逆向静脉输液法优点和可行性：手背静脉网。含有深浅两套静脉系统，存在丰富的交通支。因此采用逆向静脉穿刺不影响血液回流，不影响液体滴数，不会出现指端肿胀和不适等；逆向穿刺法针柄可避开掌指关节，针柄在手背的平面上易于固定；不影响手指的运动，保证了液体的顺利进行，逆向静脉穿刺采用半握拳时．远端血管显露于皮肤表面．可以选择进针角度；逆向穿刺针尖斜面迎着血流方向，容易见到回血，降低了穿透血管的机率。

　　缺点：不适合手指和足趾无交通支的细小静脉，不适合水肿病人，刺激性药物，化疗药物，如穿刺部位在手背远心端，神经丰富，疼痛感重。

　　在临床中，遇到长期输液、血管条件差、穿刺困难，但掌指关节处血管明显的病人，我常采用逆向穿刺的方法，点滴很通畅，提高了穿刺成功率，也让很多病人感觉新奇，并增加了他们对我的信任感，认为有这种本事的护士与众不同，确实是高手。

　　3、静脉穿破后的补救方法：很多时候，我们会在穿刺时穿破血管，一般的做法就是拔针重新穿刺，在病人看来，就是护士的技术差，会说给他打了几针都没打好。遇到这种情况时，我们不要急于拔针，可以采用补救的方法，让输液继续，也能减少病人的痛苦。

　　对静脉穿刺时扎穿血管后，采用指压扎穿部位法止血进行补救，即扎穿血管后，针头缓慢往外撤，当有回血停止，立即指压扎穿部位，同时松开止血带，用1条胶布固定针柄。先以指重压1s左右，然后打开输液调节器，手指轻按以液体能缓慢通过为准，观察1min左右无外渗可停止按压，胶布固定针头，调整滴数。认为此法特别适用于婴幼儿、

　　老年人和不易寻找血管的患者。对此方法作了进一步的补充，即扎穿血管后，针头外撤有回血后，不应停止，还应将针头再平行前行少许，使针头超过扎穿部位，可避免渗漏。我在临床中采用此方法，起码可以减少六成重新穿刺的几率。

　　4、穿刺后固定方法：穿刺后的固定方法是一个重要环节，妥善固定可防止针头刺穿静脉，还可阻止微生物被松动的针尖带进组织。根据力学、美学原理采用一侧滚动法较为规范，即先粘贴一侧皮肤，拉紧胶布至对侧皮肤，这样可使胶布处于紧张状态，保证不松动，正确的固定方法是:针头刺入静脉后，左手固定针柄，右手拿一条胶布横向固定针柄，再用一无菌棉球盖在针眼上，用第二条胶布横向固定棉球，最后把针头的硅胶管部份弯曲盘好，再用第三条胶布固定，三条胶布平行不要重叠，以便于拔针。

　　三， 输液全程无痛技术

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分散患者注意力

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穿刺部位选择

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宽扁止血带

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穿刺方法

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翻转针柄固定法

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伤湿止痛膏或麝香壮骨膏局部帖敷

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拔针方法

　　1 分散患者注意力：穿刺时，与患者交谈，分散其注意力：

　　2 穿刺部位选择：以桡骨茎突。尺骨茎突及第三掌骨头所形成的三角型区域内神经分布稀疏，神经与静脉呈交叉关系，此区域内注射疼痛明显低于其他区域，是减轻疼痛的良好部位。

　　3 .宽扁止血带：临床中，病人常常说扎止血带的时候比穿刺的时候还痛。有很多地方已经在使用宽扁止血带来取代橡胶管止血带。还有可以将止血带绑扎在病人的衣服外，减轻对局部皮肤的压力，减轻疼痛。

橡胶管止血带的缺点：易滑脱，污染穿刺点；局部压力大，疼痛重；阻断静脉的同时阻断了动脉，导致肢体远端动脉血流减少，静脉充盈差。

宽扁止血带优点是：局部压力小，阻断静脉时不阻断动脉供血，静脉充盈好；柔软，病人痛苦小；片状，便于消毒；使用时不会有管状止血带弹开，脱落的现象；松解时不会出现污染穿刺点现象。

　　4 穿刺方法改良：

　　4.1 大角度穿刺（约60度）：可减轻进针疼痛或者达到无痛，这与注射时皮肤所承受的压力，皮肤血管神经分布及皮肤结构特点有关；对皮肤的切割减少，减少对皮下神经的刺激，有效的减轻疼痛。这也是我在临床中最常用的手法，有病人说：“你扎针不痛，我看明白了，别人都是平着扎针，你是竖着扎针的。”这其实也就是扎针不痛的关键所在。

　　4.2 利用针尖刃面的锐度，穿刺时斜面略向左，减少针尖对组织的切割和撕拉，以达到减轻疼痛和减少组织损伤。

　　4.3 有报道说逆向穿刺：有明显降低局部疼痛的作用。

　　4.4 缩短进针长度：进入血管的针头越长，对血管壁的机械性刺激和损伤面积越大，对血管壁的损伤越严重，针头进入血管长度短（0.5-1.0厘米）对血管损伤小，血管使用寿命长，病人疼痛反应小，故应减少进针长度。

　　4.5 直接刺入血管法：缩短针头斜面在皮内潜行的长度，减少对皮下神经的刺激，减少皮肤机械性损伤面积，完成穿刺。对局部组织的损伤程度远远小于传统“三段式”进针方法。

　　5 .翻转针柄固定法：静脉输注刺激药物时局部疼痛重，可采取翻转针柄固定法。由于人体皮肤痛觉纤维大多分布于表皮，因此表皮对疼痛感觉较为敏感，采用翻转针柄固定法可使针头斜面对着血管下壁，药物输入时，相对远离或避开了体表敏感的神经末梢，减少刺激，从而减轻了疼痛；同时，选择粗直、弹性好的静脉穿刺，有利于翻转针柄，减轻疼痛；输入高渗液时，应选择大血管进行穿刺，或使用热毛巾、热水袋置于针头远端的血管，使血管扩张，从而减轻刺激症状。

　　6 伤湿止痛膏或麝香壮骨膏局部帖敷：有些药物刺激血管壁，引起沿输液血管方向的局部组织疼痛，严重时病人不能坚持而终止治疗，使用伤湿止痛膏或麝香壮骨膏局部帖敷可以有效减轻疼痛。方法是将止疼膏分成2厘米宽的长条，沿输液方向贴于局部皮肤表面。

　　7 .无痛拔针方法：我曾经遇到病人看到我去拔针而高兴的，原因是我拔针的时候比别人疼的轻，甚至有时拔针后病人还没有感觉到。这里面也是有技巧的。

　　传统方法：在按压穿刺部位的同时拔出针尖，因按压力与快速拔针时针尖的锐角会产生切力，切割血管导致机械性损伤，会引起局部疼痛或造成血管壁损伤。

　　无痛拔针法：先将左手食指绷紧穿刺点上方皮肤，拇指指腹顺静脉走行虚压在覆盖穿刺部位的棉签上，压迫范围以皮肤和血管壁两个穿刺点为中心，而且要大于两个穿刺点，右手拇指与食指持针柄的上下面快速拔针，针尖拔出后立即按压穿刺部位2min～5min，拇指与食指持针柄的上下面拔针法，优于持针柄的前后缘拔针法，上下法拔针时，针柄固定，并保持相同压力，可以保持针尖在管腔内与之平行，明显减轻针刃对血管的切割，损伤和疼痛；

　　先慢后快拔针法：手法同上，保持针头纵轴与血管纵轴平行，慢慢的向外拔针，当针头快拔出血管壁时再快速拔出体外，用棉签按压穿刺点，不要揉穿刺点及血管，同时嘱患者将穿刺肢体抬高，利于血液回流，避免穿刺部位肿胀隆起。

　　四，输液相关问题

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常用计算公式

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头皮针与Y型留置针连接处气体排除法

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莫菲氏滴壶下管道长段空气排除法

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点滴不畅怎么办？

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静脉留置针封管方法改良

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改良加药手法

　　1.输液滴速与毫升数换算

　　我国临床常用的输液器滴系数有１０、１５、２０滴/ml３种型号，根据输液器滴系数可进行如下公式推理，每小时输入的毫升数(ml/h)＝(滴/min)x６０(min/h)/滴系数(滴/ml)。

　　(１)滴系数为１０滴/ml，则：每小时输入的毫升数＝（滴数/min）x６。

　　(２)滴系数为１５滴/ml，则：每小时输入的毫升数＝（滴数/min）x４。

　　(３)滴系数为２０滴/ml，则：每小时输入的毫升数＝（滴数/min）x３。

　　2.所需药物v的毫升数=药物用量×该药物的系数
　　如：氨茶碱每支2ml250mg,医嘱用30mg
　　系数=2÷250=0.008（无论何种药物均可用该药的毫升数除以药物的剂量就可算得该药的系数）30×0.008=0.24（毫升）

　　3.头皮针与Y型留置针连接处气体排除法

　　在Y型留置针与头皮针连接时，先将头皮针斜面完全插入Y型留置针内，打开输液器开关，待液体流入Y型留置针后，再将头皮针完全插入Y型留置针（另一接头，如未被使用，可将旋钮拧开，待气体排出后再旋紧），这样留置针内气体就被完全排除

　　4.莫菲氏滴壶下管道长段空气排除法

　　静脉输液过程多数有2瓶以上的药液,如果没及时更换, 莫菲氏滴壶下管道容易进入空气,甚至是长段的空气.原来的方法是:分离头皮针排出气体，既浪费了药液，又容易再次衔接时进入少量空气引起病人恐慌。

　　排气法一：置小开关于空气下方管道远端关闭，挤压莫菲氏滴壶下管道使液面达2/3左右.，从小开关上方开始将输液管缠绕在右手食指或者笔杆直到空气赶入滴壶，如液体太少,空气太长可抬高输液部位,或放低输液瓶,以免拉紧管道使头皮针退出血管。.检查输液管内无空气后。调节适宜的滴速。

　　排气法二：置小开关于空气下方管道远端关闭，挤压茂菲氏滴管使液面达2/3左右.，右手从输液管远端开始扇形折叠挤压输液管，左手协助，逐渐上移，将空气挤入滴壶。避免了牵拉头皮针的可能，检查输液管内空气是否排尽确认无误,打开小开关,调节适宜的滴速

　　优点:简便快捷，无污染，节约药液，保证用药。无空气进入血管，提高病人对护理工作的满意度。

　　5、点滴不畅怎么办？

理论上静脉输液正规操作针尖的马蹄面朝上刺入血管，但有时液体输入不畅并有疼痛的感觉，垫高针尾也无作用，此时可将针头转动１８０度，使马蹄面朝下，滴入即可通畅，且疼痛感也可消失。这是因为针尖紧贴血管壁，针孔被部分阻塞，针尖贴近血管壁，刺激血管壁产生痛觉。反转针头后，马蹄面朝下，解除阻塞和刺激，使输液得以顺利完成

　　6.静脉留置针封管方法改良   
    　方法：输液完毕时，将头皮针与输液器连接处断开，将抽有生理盐水的注射器连接于头皮针，缓慢推注生理盐水5ml正压封管，以10ml/min的速度缓慢推注封管液。边推边退头皮针斜面至于肝素帽内，再推注1～2ml封管液，使其充满整个管腔及肝素帽腔，先关闭小开关，再拔出针头，确保小开关至留置针头部维持正压，而小开关关闭位置靠近留置针延长管的起始部就不会使血管内血液倒流至套管内，避免凝血堵管，一次性封管，中途不冲管。这种方法，我们已经使用一年多，效果确实可靠。既减轻了病人的药费负担，又减少了护士的工作量。

　　7..改良加药手法：在我们工作中，加药是最常用的操作，是输液的准备工作，而往往很多时候被病人发现液体中的瓶塞而产生纠纷。需要我们费很多口舌去解释。通情达理的病人还好，遇到无理的人还会纠缠不清，所以，如何减少液体中的瓶塞，是我们护士都应该注意的问题，我们通常加药时，针头是垂直于液体瓶的，用力刺入，这时，因为粗针头的斜面切割瓶塞，不可避免的将瓶塞切下，之后被注入大液体内漂浮于液体中。在改变加药的手法后，会尽量的避免这种现象的发生。

　　斜面法：防止加药时针头堵塞 配置瓶装粉剂如青霉素、先锋霉素时，可采用斜面法。将针头斜面向上背对侧手掌心，让斜面的背面接触瓶塞，使针梗与瓶塞成60°～80°，以针尖为支点，微向下用力，顺瓶塞凹陷，迅速穿过瓶塞，针头堵塞率仅为1.1％，大大提高了加药速度，减少了瓶塞微粒的污染。

　　斜面背侧加压法：:右手持注射器,将所吸药液吸入注射器,使注射器针头的斜面向上,针尖斜刺入瓶塞,刺入的同时针尖部向前,向下垂直用力,将药液注入液体中即可.

　　将输液瓶放在治疗台上，左手固定输液瓶，使之与治疗台成20度到30度，右手持吸有药液的注射器针头斜面向左手方向，在针尖刚插入输液瓶塞的瞬间，右手稍用力并向斜面背侧加压，针梗形成一个略有弓背向右的小弧形，这时快速将针头穿透输液瓶塞，这样针头斜面与瓶塞的接触面减少，可减少瓶塞碎屑产生。