“老协和”的大查房

    如今，许多老传统渐渐被新鲜事物所取代，然而北京协和医院的内科大查房却坚持了80多年没有变味。已故著名医学科学家、教育家、血液病专家邓家栋教授在《内科大巡诊杂忆》一文中回忆说：“在我成长的每一个阶段中，都有许多记忆犹新的经验。记忆中一个很有特色的协和内科传统，就是每周一次的大巡诊。”

　　现任北京协和医院内科主任的沈悌教授2004年应中国医学论坛报邀请以“病例讨论有恒为贵”为题介绍了“协和内科大查房”。文中总结说，“协和内科大查房”已走过了80个春秋，虽人事更替，内容更新，但宗旨未变，形式依旧，应将其视为宝贵遗产，继承、总结、发扬、提高。

“大查房”最早称为“大巡诊”

　　邓家栋教授曾说：“我不确切知道，在协和医院内科，大巡诊始于何时，但可以肯定，早在（上世纪）20年代就已实行了。”

　　“大查房”最早称为“大巡诊”（MedicalGrandround）。名称的变迁正好折射了协和的发展。由于当年医生人数少，病房里病人的床旁即可容纳全部医生的巡诊，北京协和医学院1940级学生林俊卿以一幅幽默的漫画描绘了当时的内科大巡诊场面。随着协和的发展和医师队伍的扩大，内科大查房的地点从病房转移到了能容百余人的老楼10号楼223阶梯教室，这一情形一直持续到1995年。

　　今天，大查房的场面更加壮观，不仅要求各专科医生全部到场，同时邀请放射科、病理科、检验科、外科等有关的兄弟科室参加，所以每次参加查房的医师均在300人以上，且为多媒体报告。每周三下午3点开始，忙碌的内科医生们赶紧收拾利落门诊、教学抑或专科查房等繁重的工作，从四面八方赶到会场，晚到就会没有座位。遇到上一场会议延时，等候的队伍甚至占满了住院楼四层的大部分楼道。

“大查房”的程序今昔一致

    “大查房”的主要程序今昔一致，这一点可以从专家教授们对内科大查房的描述中得以求证。

　　首先，遴选病例。总住院医师要从内科各专科（在专科出现以前是内科各专业组，最早的时候参与大查房的科室还包括儿科、神经科和皮肤科）选择具有某些特点的病例，经过主治医师同意，内科主任认可，先行公布。邓家栋教授曾回忆，“所选的病例是较复杂和疑难的，或是罕见的病例，或在诊断和治疗中有不易解决的问题，或有某种新的经验教训值得学习和重视等等”。而沈悌教授的描述是，“提交的病例多属疑难重症，或诊断不明，或治疗无效的病例……”意思是相近的。

　　其次，经治的住院医师要花费相当的时间和精力准备病历摘要、各种化验检查、影像学检查、病理检查结果。“他们要特别熟悉病人的病历、诊断和治疗过程的详细情况，并准备提出当时尚待解决的问题……”邓家栋教授说。主治医师则要准备在大查房中作中心发言，为此要悉心思考、阅读文献，为病例诊断与治疗提出充足依据。

　　第三，病例汇报过程中，经治的住院医师要先对病人病史进行阐述，然后病人被带到大查房现场，在大内科科主任现场指导下，各级医师要对病人进行体检和必要的病史询问，然后由主治医师中心发言。“报告病例要求完整而扼要，不遗漏重要资料，又要避免琐碎。”邓家栋教授说。

　　第四，自由讨论。申请大查房的专科医生要发表看法，包括鉴别诊断与治疗意见，以及目前国际上对于该疾病的研究进展。其他临床科室医生要对与该病相关的问题作出解释。放射、超声、病理、检验科等科室医师也要对检查结果发表意见，作出解释。

　　最后，大内科或专科主任作总结性发言。

“大查房”年轻人也有发言权

    “几百名医生‘集思广益’，为一个病人会诊，解决患者诊治过程中的疑难问题，可以称得上是真正意义上的全科、甚至全院大会诊。很多查房时提出的意见和建议极具针对性。”沈悌教授说。

　　“10楼223教室查房时，前两排就座的都是老教授，后排是青年医师。但这并不意味着只有教授才有发言权。相反，主任们会随时站起来点名让年轻人发言，同时也鼓励大家提问题。所有的讨论都结合病人的实际，不是脱离实际的泛泛空谈。病人身上为什么会有这样的现象，以后它将怎样变化，总之关于病人的所有问题你都可以问个为什么，可以称得上是一场生动的考试，”著名血液学专家张之南教授谈起他所经历的上世纪五六十年代的大查房时说，“一次在讨论中，我被点名就组织细胞增多的原理给大家汇报。事实上张孝骞主任常鼓励大家勇于发言，他说，年轻医师也有他们的一技之长，不同角度的发言有利于大家相互激励、相互启发。”

　　“任何人都可提出自己的意见并进行争辩，百家争鸣，气氛既严肃又热烈。”邓家栋教授回忆说。

“大查房”是人才培养的好途径

    沈悌教授说，大查房对总住院医师提高现场组织学术活动的能力、提高住院医师掌握病情、文字书写和口头报告能力，都是很好的锻炼，对做中心发言的主治医师也是很好的培养方式。一次成功的大查房，会给参加者留下深刻印象。科主任的赞许，往往激励年轻医师奋发努力。如果在大查房中被指出不该发生的遗漏或错误，教训也令人终身难忘。

　　“我做主治医师时，有一次，在大巡诊中，对一个过敏性皮炎的病例进行了讨论。事先，我不仅掌握了病人发病的情况和接触物的特性，还复习了有关文献，因此，在讨论中能有根有据地提出可以令人信服的论点。事后，从总住院医师处得知，我的讨论深得当时斯乃博主任的赞许。这对我是一种鼓励。”邓家栋教授说。

　　张之南教授接着说，“《NewEngland》这本医学杂志的SCI点数非常高，为什么全世界的医学者都喜欢读？因为它是由基础研究者讨论临床问题的一本杂志，协和内科大查房与有《NewEngland》所倡导的基础与临床相结合有异曲同工之妙。”

“大查房”为何魅力永恒

    首先是大家强烈的求知欲。方圻教授说：“在大查房中，常常是病历摘要一下来，很多位教授就跑图书馆，会上争论交锋，这种学术空气反映了一种强烈的求知欲。”    张之南教授说：“大家从各自临床的角度出发，阐述的是临床经验与思维方法，所以许多人宁可牺牲自己的时间，也要赶过来听大查房讨论。”

　　“大查房”制度能持之以恒，也并非一帆风顺。其中的坎坷，也只有操持者才有更深的体会。从医学泰斗、内科老主任张孝骞教授到现任主任沈悌教授都付出了诸多心血。

　　“由于全院行政上的安排，1979年12月25日的例行全科巡诊被取消了，孝骞师非常激动，甚至被激怒了。他说，学术活动必须是雷打不动的，全科巡诊是集思广益、是推广临床经验的机会，决不能轻易地取消。”方圻教授回忆说。

　　再看看张孝骞教授当日的日记原文：“闻本周三又因评比工作停止举行大查房，不禁不能抑制，盛怒之下，又不择言。到病房后又大发牢骚，虽然讲了一些临床工作方法，有似对牛弹琴，但仍有语病。事后追悔不及而且影响心脏，期前收缩频繁，下午休息了2～3个小时才平息。夜间只睡2～3小时，真是何苦！”

　　近年来，随着协和医院与美国UCSF大学住院医师交换培训项目的进行，国外各级内科医师不断受邀来协和访问，凡是出席了“协和内科大查房”后无不惊讶与赞许，因为在美国也很少见到如此高水平、如此热烈的临床病例讨论景象。