护理书写记录疑问解答

一、体温记录

在测量体温时，如果患者上午十点钟离开医院下午两点回来，没能测到患者上午十点的体温。这样的情况，在体温单上应该怎么表示？在体温单上，应该将早晨六点的体温和下午十四点的体温直接连线，并在体温单的表格下面的空格中注明离院。在护理记录中，应该记录患者离开和返回的时间，并且说明原因。另外，在体温单上，不必在入院时间相应栏内书写入院两个字，只写出院、死亡和转院就可以。

二、监护记录

对于重症患者的监护记录，应在每次观察监护病人时，在重症患者的记录单上进行记录。有时患者虽是监护病人，但并不是危重病人，因而我们就不用危重患者记录单。若在护理单元中此类监护比较多，可以再制定一个护理监护记录单；如果此类监护的病人不是很多，则没有必要单独制定监护记录单，我们可以将其记录在护理记录单上。有心电监护医嘱的患者，需要连续观察，并且随时记录。关于记录的间隔时间，并没有具体规定。但是应按照病情的需要，如果较为稳定，两小时记录一次就可以，若病情有变化，就应随时记录，并无时间的具体规定。

三、长期静脉给药护理的记录

我们认为长期静脉给药的记录单必须要填写。卫生部提供了静脉给药的记录单，并没有规定该记录单必须要放入病历中。一些地区静脉给药的记录单是放入病历的，有的则没有。记录单可以非常方便的记录医嘱是什么，什么时间给药，谁给的药，因而这对于护士来说，起着一种保护和证据的作用。若医院有此方面规定，就可将静脉给药记录单放入病历，如果医院没有具体要求，记录单应在护理单元保存两年以上。关于拉丁名称是不是可以简写的问题，国际通用的拉丁简写是可以使用的，如果不是国际通用的简写最好不要使用。

四、24小时出入量的记录

举例来看，若某患者2月20号有记录24小时出入量的医嘱，我们主张应该在次日下一班的记录栏内填写，因为这样可以较好地表明此为前24小时的出入量，记录背景也较清楚，而且比较规范。一般患者护理记录单可以汇总24小时的出入量。若有的病人有24小时出入量的医嘱，而他还不是一个危重患者，只需要一般患者的记录单即可。在一般患者记录单里，通常没有固定的格式写24小时出入量，我们认为只要用文字描述即可。

五、导尿管拔除后小便次数记录

当导尿管拔除后体温单的小便次数应该如何记录？导尿管拔出后应该在体温单上填写拔除导尿管后的排便次数，并在护理记录中记录拔出导尿管的时间。从而可以通过体温单以及护理记录单证明患者排尿的情况。

六、体温和呼吸重合的记录

体温和呼吸重合时应该怎样描画？这样的问题我们以前可能较少碰到。卫生部的相关体温单的规定或者省卫生厅的规定当中都已有所涉及。体温和呼吸重合这样的情况可能很少碰到，其规定是这样的：在体温单上用蓝叉表示体温，在蓝叉的外面用铅笔划上黑圈，用这个圈表示呼吸次数。

七、上级护士如何修改下级护士的护理记录

上级护理人员有审查下级护理人员护理记录的责任，但是都怎么样去修改呢？上级护士或护理管理人员修改下级护士的护理记录时，通常只能是修改错字，其他的记录必须保持原样。而且在修改错字时，必须使原记录的那个字清晰可辨，这样才能保持护理记录的真实性和法律依据的可靠性。所以我们要求责任护士在书写病人的护理记录时一定要把住自己的质量关。如同医生的记录，它就是法律的一个医疗文件，不可以修改。当上级医生看下级医生记录有问题时，只能告诉他这个记录存在什么问题，应该改正什么，而不可以在记录上直接修改。同样，护士长在检查下级护士护理记录时，跟医生应该是一样的。只能是修改错字，其他语言描述的护理记录的过程，没有权利修改。对下级护理人员的护理记录的质量管理，只能通过质量控制的途径来指导责任护士的记录。

八、患者自述的记录

患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言、口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。

九、知情同意书的处理与转床记录

护理操作的知情同意书应该怎样处理？对患者进行一些特殊操作时，要填写知情同意书。比如说PICC的导管植入术，就需要患者填写知情同意书。此同意书应该同病历一同入病案管理，一定要放入病历中。卫生部规定只要是有创操作，患者一律应填写知情同意书，同时将同意书入病案。其他有些情况，一般不需将其放入病案。如术前术后的访视记录则不需要入病案管理。同时，护理管理者不要轻易的自行决定把一些不应纳入病案的资料放到病案里，因为这样容易引起一些不好的效果，甚至发生纠纷。

科室内转床应该如何记录呢？因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理病历中。

十、漏字错字修改及诊断符号使用

如果护理记录中有漏字、错字，可在两字间的下方先写一个填字符号，在两字的上方填写遗漏的字。个别的漏字是可以这样填写的，一般没必要因漏一个字或两个字就将记录全部重新书写。

关于护理记录中病人的诊断可不可以用符号代替，我们认为诊断尽量用文字书写，因为护理记录应该与医疗记录的规定是一样的。如果有特殊的，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。

以上是针对在护理记录书写中所提出的一些疑问进行的简单解答。如果所谈到的问题，卫生部或卫生厅的规范有涉及应以卫生部和省厅的规定为准，如果没有规定的情况下，可以参考以上所述。