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家庭病床病历书写制度

2017-9-27 11:19| 发布者: zhouhaifa| 查看: 1066| 评论: 0

摘要: 家庭病床病历书写制度家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。家庭病床病 ...

家庭病床病历书写制度

家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。家庭病床病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。

一、家庭病床病历封面的主要内容：家庭病床号、患者姓名、性别、

年龄、现住址、联系电话、主管医生、主管社区护士。医保病人在封面左下角填写身份证号码、医保卡号，在家庭病床号上方填写医保中心号。

二、家庭病床巡诊日期记录单内容：患者姓名、性别、年龄、家床

号、地址、电话、及巡诊日期。

三、家庭病床病历首页采用表格式，包括：姓名、性别、年龄、职

业、婚姻状况、出生地、民族、病史陈述者、建床日期、记录日期、联系人、关系、主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史、月经及家庭史、体格检查、诊断、医师签名及日期。其书写要求及再次或多次建立家床记录、各专科建床记录书写的重点书写内容及要求参考《广东省病历书写规范》。

四、病程记录：

病程记录是指继家庭病床病历首页之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者病情变化及情况，重要 1的辅助检查结果及临床意义，上级医师巡视意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改以及理由，向患者及其近亲告知的重要事项等。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师巡视记录、阶段性小结、、抢救记录、撤床小结等，具体书写要求参考《广东省病历书写规范》。

五、病例讨论记录：

病例讨论记录是指科室主任或者具有主治医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对疑难、死亡病例讨论的记录。内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

六、会诊记录、转诊记录：

会诊记录（含会诊意见）是指患者在建床期间需要他科（院）医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请他科（院）会诊的理由和目的、申请会诊医师签名。会诊记录应当有会诊意见、会诊医师的科（院）别、会诊时间及会诊医师签名。

转诊记录是指患者在建床期间由于病情变化需要转出家床时，经转入单位或科室会诊并同意接收后，书写的转出记录。转诊记录内容包括建床日期、转诊日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、建床时情况、建床诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、转诊目的、转诊医师签名。转诊记录需有主治医师以上或科室主任审阅签名。

2会诊记录及转诊记录在病程记录续页按上述要求书写。

七、医嘱和医嘱单：

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱，具体书写要求参考《广东省病例书写规范》。

八、护理记录：

（一）护理记录包括家庭护理评估表和家庭护理记录单。

（二）首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记

录单，再次家庭护理服务书写家庭护理记录单。

（三）家庭护理评估表的主要内容：基本资料、家庭社交及经济

情况、家居环境、活动能力、自理能力、沟通、意识及认知、健康状况、健康认知和主要健康问题。

（四）家庭护理记录单的主要内容：入户时间、出户时间和病情

护理记录（病情观察情况、护理措施和效果）。护理记录应真实、客观、准确、及时、完整，具体书写要求参考《广东省病历书写规范》。

九、撤床总结记录：

撤床总结记录是指经治医师在患者撤床24小时内完成的、对患者此次建床期间诊疗情况的总结，内容主要包括建床日期、撤床日期、建床诊断、诊疗情况、治疗转归、撤床诊断、撤床医师、医师签名。撤床记录需有科室主任或主治医师以上人员审核签名。

社区家庭病床特殊情况记录

患者姓名刘芳性别男年龄 60 家床号 1230123 责任护士刘芳上午10点30分患者因与家属吵闹突然停服降压药，出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等

症状，通知医生护士，10:50分到达现场，查体：神智清楚，瞳孔等圆等大，直径3.0MM，对

光反射灵敏，血压180/105mmhg，脉搏100次/分，呼吸22次/分，遵医嘱严密观察生命体征，神智，立即卧床休息，抬高床头，安抚患者情绪，吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉通路，

迅速准确给予降压药，严密监测血压，5~10分钟测量血压一次。

社康中心：XX 社康

责任护士签名：刘芳

2016年 7 月 2 日

社区家庭病床特殊情况记录

患者姓名性别年龄家床号责任护士

社康中心：

责任护士签名：

年月日

社区家庭病床特殊情况记录

患者姓名性别年龄家床号责任护士

社康中心：

责任护士签名：

年月日

家庭病床护理记录

1. 护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;

2. 首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。

护理评估表

姓名张三性别男年龄 60岁病历号建床时的住院号电话 12345678978 民族汉婚否已职业下岗工人诊断高血压

一、护理评估

T ℃ P 次/分 R ： /分 BP 意识：■清醒 □模糊 □嗜睡 □昏迷 □其他表情：□正常 □淡漠 ■痛苦面容 □其他面色：□正常 □潮红 ■苍白 □黄染 □其他营养：身高 170 cm 体重 80 kg 理想体重 65 kg

过去三个月内体重有无减轻： ■ 无 □有（减轻 kg ）

体位：■主动体位 □被动体位 □被迫体位（□端坐位 □半坐卧位 □侧卧位 □俯卧位）体型：□一般 □消瘦 ■肥胖 □其他皮肤： ■正常 □潮红 □黄疸 □苍白 □发绀 □瘀斑 □皮疹 □瘙痒 □完整 □破损

□褥疮（部位大小）□其他

皮肤饱满度：■正常 □脱水 □皮肤干燥 □水肿（部位程度）

□其他

口腔黏膜：■完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他假牙：■无 □有（□上 □下 □活动 □固定）□其他食欲：□正常 ■欠佳 □增加 □恶心 □吞咽困难 □其他饮食：□正常 □流质 □半流 ■普食 □低盐 □低脂 □鼻饲 □造瘘管 □静脉营养 □其他

排尿：■正常 □失禁 □潴留 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难

□滴尿 □少尿 □多尿 □尿管(尿量毫升)

尿色：■正常 □茶色 □浑浊 □血尿 □其他排便：■正常 □便秘 □腹泻（次/日） □失禁 □大便变细

大便颜色：■正常 □血便 □柏油样 □黏土色 □其他活动： ■正常 □无力 □室内活动 □能坐 □轮椅活动 □床上活动 □卧床不起

□偏瘫（□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢） □截瘫（□高位 □低位）自理能力：■自理 □需要帮助（□喂饭 □个人卫生 □上厕所 □穿衣） □完全依赖睡眠： ■正常 □失眠 □早醒 □多梦 □日夜颠倒 □服镇静剂

（药名剂量）

昼夜总的睡眠时间：□小于4小时 ■6-8小时 □大于12小时

感觉：■视力正常 □视力低下（左右） □失明（左右）□其他 ■听力正常 □听力低下（左右） □失聪（左右）□其他疼痛：□无■有（部位性质持续时间

间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛）

饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏吸烟：□不吸 ■吸（每日 2 支已吸 20 年） □已戒（年）

饮酒：■不饮 □偶饮 □大量（每日两酒） □已戒（年）

吸毒：■无 □有（名称量已吸时间年） □已戒（年）

过敏史：■□无 □有（过敏原：食物种类药物其他） □不

明确

曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：■语言 □文字 □手势表达与理解能力：■良好 □差

与人交流：■良好 □差

爱好： □旅游 □聊天 □上网 ■打麻将 □运动（）

□其他

对疾病认识：□完全明白 □一知半解 ■不知

慢性疾病：□无 □心脏病 ■高血压 □糖尿病 □脑卒中 □其他辅助工具：■无 □轮椅 □手杖 □助行器 □假肢 □其他

心理健康:：□开朗 □兴奋 □恐惧 ■焦虑 □痛苦 □压抑 □绝望

跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历 □体能虚弱 □头晕体位性低血压

□ 无人陪伴 □意识障碍 □智力障碍 □活动障碍 □视觉障碍

□不合适的鞋子 □地面湿滑无防护滑垫 ■缺乏保护性预防措施

服用影响意识或活动的药物（□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂

（□抗癫痫剂 □麻醉止痛剂）其他

二、家庭环境安全评估

家庭结构：■主干家庭 □核心家庭 □联合家庭 □单身家庭

□其他

教育程度：□文盲 ■小学 □中学 □中专 □大专以上 □其他日常照顾：■夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □保姆 □自我照顾 □其他

医疗费用：□医保 ■自费（■能支付 □有困难）□其他家属关心程度：■关心 □不关心 □过于关心 □其他人际关系：□和谐 □紧张 ■有固定的朋友 □不愿意与人交往 □其他社区环境：□菜市场 □学校 □公园 □商场 □工厂 □健身场所 ■老年人活动中心

□噪音 □空气污浊 □污水

房子：■电梯 □非电梯房屋面积（ 100 ）㎡居住人数（ 2 ）个

■通风（□流通 □清新 ■欠佳）■光线明亮 □灯光昏暗 □地板平整

□其他

客厅：■电视 □神位 □扶手楼梯 □无障碍■物品摆放杂乱 □垫子、地毯不安全 ■阻塞

□家电设备不安全 □存在含铅油漆 □其他

厨房：■煤气 □烧柴 ■压力锅 □污水处理不当 □食物存贮不当 □昆虫 □过滤水■自来

水 □杂物过多其他

浴室：□蹲厕 ■坐厕（□有扶手 □电话）■管道煤气 □电热水器■淋浴 □桶浴 □盆浴

□防滑□其他

卧室：硬床 □软床 □功能床 ■空调 □ 风扇 □其他

三、评估内容及结论：

1疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自

我监控血压的知识。

1病人血压控制在合适范围，头痛减轻；②无意外发生；③能自我调节情绪；④能增进保健知识，坚持合理用药。⑤物品摆放整齐，

不堵塞过道。

每日食盐量不超过6g 为宜，避免过饱，少量多餐，控制体重，多食用新鲜蔬菜、水果，防止便秘；②指导患者合理用药：降压药必须遵医嘱调整剂量，按时服药，避免自行更改剂量及突然停药，观察药物副作用，服药后如有晕厥、恶心、乏力，应立即平卧，取头低脚高位；③指导患者自我监测血压（正常血压值收缩压﹤130mmhg 舒张压﹤85mmhg 正常高值收缩压130~139mmhg，舒张压的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠，安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功等，不宜登高、提取重物、剧烈运动等；⑤指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操；⑥改变体位时宜动作缓慢，起床可在床边停留一会，以免起床过急引起体位性低血压，发生跌倒，等无头晕

头痛等不适再离床，外出活动应有人陪伴，防止晕倒引起外伤。

责任护士签名：刘芳

2016 年 6 月 29 日

护理记录单

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撤床护理评估表

姓名张三年龄 60岁性别男家床号 1230123 联系电话12345678978 诊断高血压

（一）撤床评估

T ：℃ P ：次/分 R ：次/分 BP ：对疾病认识程度：■了解 □不了解 □部分了解

心理状态：■稳定 □焦虑 □压抑 □否让 □对抗

自理能力：■自理 □协助（□进食□入厕□淋浴□穿衣□行走）□完全依赖

皮肤情况：■完整 □干燥 □破损 □褥疮

伤口情况：□I 期愈合 □II 期愈合 □III 期愈合 □拆线 □未拆线

病愈情况：□治愈 ■好转 □未愈 □恶化 □上转医院

带管出院：■无 □有（）

并发症： ■无 □有（□肺部感染 □尿路感染 □静脉炎口腔感染）

家居环境安全是否有改善：□无 ■有

（二）健康教育

1、1）是否对病人宣教了所患疾病的防病知识： ■有无

2）是否教会病人所用药物的用法和注意事项： ■有无

3）是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识： ■有无

4）是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识： ■有无

5）病人或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识： ■能否

2、指导意见

（1）休息和功能锻炼：创建安静舒适的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠；安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功、做体操等。

（2）饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g 为宜，避免过

饱，少量多餐，多食用新鲜蔬菜、水果。

（3）自我防护（药物治疗、伤口处理、病情观察等）遵医嘱按时服药，避免突然停药或随

意增减药量，如发现血压升高，出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生。

（4）其他

护士签名：刘芳

日期： 6-29

社康护士家访记录表

服务项目、日期、入/出户时间。

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社康护士家访记录表

服务项目、日期、入/出户时间。

家庭病床遵循病房管理的基本原则，根据病情和医疗服务能力，实施分级管理。特级：临终关怀、输液者等病情须护士陪护者；一级：每周2-3次查床；二级：每周1次查床；三级：每月1-2次查床。
家庭病床会诊记录单
社区家庭病床工作职责

一、社区家庭病床医护人员职责

社区家庭病床医护人员认真严格掌握适宜家庭治疗的病种、用药范围及技术操作规程。

1、治疗前医护人员应根据患者病情，向患者或家属解释其治疗方案和可能发生的意外，签订家庭治疗责任书，做好登记，以取得患者和家庭的理解与合作。

2、根据患者病情来指导家属做好正常的医疗、护理工作、简单的操作技术，交待注意事项，宣传有关营养、卫生、疾病的预防和消毒等知识。

3、执行治疗前，在患者家中重新核对患者姓名、药品名称、剂量及浓度、配伍禁忌和用法，医患双方签字，以防医疗差错事故的发生。

4、严格执行操作规程，医护人员在患者家中操作前后要洗手，防止交叉感染。

5、对可疑非传染病患者，进行治疗后，医疗器械应包装好带回医院，用2%TD溶液初步消毒后再分类处理。

6、医、护、患三方互通信息，及时反馈治疗效果。

二、社区家庭病床科主任职责

1、在院长领导下，负责家庭病床科的医疗、康复、健康教育、指导、预防及行政管理工作。

2、制定本科工作计划、组织实施，经常监督检查，按期总结汇报。

3、领导本科人员，定期查床，共同研究解决危重疑难病例诊断，治疗上的问题。

4、组织全可人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术，新疗法，进行科研工作，要及时了解、掌握社区卫生需求动态，不断地探索、不断地总结、积极推动社区卫生服务的全面发展。
5、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，并在实践中不断地加以完善，严防并及时处理医疗差错事故。

6、确定医师出诊、值班、转诊、会诊、负责片区家庭病床工作，安排本科医护人员定期深入社区进行健康教育，提高社区居民健康水平。

7、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转院和组织临床病例讨论。
8、领导本科的业务训练和技术考核，提出升、调、惩意见。妥善安排进修，业务培训工作。

四、社区家庭病床科护士长工作职责

护士长的责任是配合科主任做好社区家庭病床服务工作。其任务是创造条件，协调好护士与医生的关系，提高家庭病床医生的工作效率，为家庭病床医生的社区家庭诊治创造良好的条件。

1、熟悉和了解社区家庭病床医务人员行为规范和社区护理等业务，熟练掌握社区护理常规、社区整体护理、家庭医疗康复配合等工作。需在护士中起表率带头作用。

2、检查护士的日常工作，妥善安排护士各班工作，保证家庭医生有护士配合。

3、及时了解家庭医疗、康复器材使用情况，并做好预购工作，保证社区家庭病床不会因缺乏器材供应而影响社区家庭诊治、康复工作。

4、负责督促家庭医疗、康复设备的定期保养维修，及时发现故障，解决存在的问题，保证家庭病床各设备的正常运行。

5、负责督促检查家庭医疗、康复器械的有效清洗消毒。

6、负责家庭病床急救器材和药品的保管，保证家庭病床抢救工作的需求。

7、按照规定计划、购买、领用器械、材料和药品。每月五日前将本月的预算表、上月的购置表和领用表交科主任。

8、每月月底检查库存材料药品的有效期，对需要报废者应交出申请报告，由科主任审核。

9、发现器械损坏丢失应及时报告和提出初步处理意见，提交科主任审核。

10、有计划地组织和安排护士的业务学习计划。每季度结束前（3月、6月、9月和12月月底）将计划报科主任，批准后实施。

五、社区家庭病床护士工作职责

1、在护士长领导和科主任的业务指导下进行工作。

2、协助医师进行各项诊疗工作。认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱、准确及时地完成各项护理工作，严格查对制度，防止差错事故的发生。

3、出诊巡床时应认真询问患者的病情，掌握患者的心理、饮食、卫生、家庭环境条件等，随时做好患者的健康教育，指导家属做好对患者日常生活护理

家庭护理规程:

一、家庭护理目标：

1、长期：把解决和改善健康问题作为最终目标。

2、短期：当前必须解决的健康问题，即现阶段的护理目标。可以分为几个阶段目标，通过达到阶段目标，逐渐接近达到长期目标。

3、家庭全体成员为最小单位家庭护理大多是从有健康问题的个人开始。社区护士以家庭为单位对病人进行健康管理、治疗、护理，调整家庭关系，利用家庭内外资源，提供社会支持。

二、家庭护理内容

1、日常生活的指导：(1)饮食生活；(2)清洁；(3)排便；（4）睡眠；

(5)运动和劳动；（6）精神卫生等生活起居方面护理指导。

2、健康管理：(1)健康促进；(2)健康体检；(3)健康评估(老人、乳幼儿、职业病检查、恶性肿瘤检诊)；(4)健康咨询。

3、疾病护理：(1)加强疾病护理与管理预防并发症；(2)病弱者、瘫痪者的家庭护理；(3)定期检查治疗；(4)康复；(5)临终护理。

4、生活照料与指导：(1)自我保健，增加生活情调、工作情趣、家庭功能调整；(2)注重培养乐观精神，加强人际交流；鼓励参加社会活动、社区建设；(3)照顾者的教育与指导。

5、家庭支持：(1)发掘合理利用家庭内外资源服务于病人； (2)提高家庭成员对健康的认知；(3)了解家庭功能对健康影响； (4)及时发现影响健康的危险因素，给予适合个体的、可行的护理干预；(5)协调家庭关系促进病人身心康复。

6、改善家庭内、外环境，促进健康：（1）室内环境：清洁卫生、定时通风、光照适宜及有夜间照明，室内行走路线及卫生间有防跌倒防滑措施；(2)幼儿、老年人的家庭安全措施、急救常识；(3)高龄、残疾、瘫痪病人生活用床、便器、洗浴设施、餐具、出行轮椅，要求尽量作到安全、方便、舒适；(4)室内噪音尽量控制在白天60 - 80dB，夜间50 - 60dB；(5)与社区网络保持联系。