【主页菌语】

接着上回，主页菌继续把本中心的2014公立医院改革论坛第二波发言稿po出~

论坛下午的主题为“放开价格管制后的新型医保付费”，为什么把医保单拉出来讨论呢，医保实在是医改中特别重要的一环啊握拳~（但同时因为医保是个技术性较强的东西，所以公众关注并不多╮(╯▽╰)╭）。

在论坛上，本中心副主任杜创介绍了医疗服务和医保付费的国际经验；广州和青岛的医保官员何继明和刘军帅讲述了地方医保付费的现状和改革方向；曾在台湾健保局工作多年的林金龙先生详细介绍了富有借鉴价值的台湾健保定价和给付政策；平安养老保险副总经理张林则给出了商保公司如何抓住新政机遇、参与改革的策略。

目前，中国医保已实现全民覆盖，筹资和报销比例也逐年提升，如此庞大的一笔资金如何高效使用？医生、药品、检查的支付价格怎么定？医保的支付方式对医院行为的引导作用不容小觑，特别是在供方市场理顺后、在非公立医疗机构定价放开后，医保是医疗行业实现效率和公平的关键因素，将长期引人聚焦。

医保给付制度如何跟上改革的脚步？正如上回我们谈过的，从原理上政府定价无法定准，此次新政放开非公立医疗机构的服务定价，在市场竞争中形成的价格对政府制定公立医院的项目收费标准，还有对于医保部门制定医保给付方式标准，都有很强的参照价值。

医保是个需要精细设计的制度，细处的改革也能起到四两拨千斤的奇妙作用，未来的改革中医保领域大有文章可做。社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏举了个栗子，如果医保定点资质从医院精确到医生个人，就能够提高医保管理效率，加强院长对医生诊疗行为的管控力，同时也能推动医生携带医保定点资质在医疗机构间流动，促进非公立医疗机构的发展。此外，医保若能走向“管办分开”，政府负责政策制定和行业监管，具体经办则交由商保打理，医保市场形成竞争，医保的管理水平也可望提高。

总之，只有医疗行业和医保都走向“管办分开”，在市场化机制下运行，我们才能说医改走向了“世界性难题”。目前为止我们的医改只是中国性难题，仍是围绕政府管制和市场力量孰强孰弱的争执，改革可谓任重而道远哦~

以下为本中心主任朱恒鹏的发言整理。

我们研究管制，几个原则性的是允许的，不能把社会医保谈判定价简单地理解为政府的价格管制。

一家非公立医院，如果不是基本医保定点机构，病人完全自费，或者是和商业医保有定点关系，这样的医疗服务价格不需要政府插手，是买卖双方完全自己决定。但我们是一个全民医保体制，社保是需方的代表，是购买方，医疗服务机构不管是公立医疗机构，还是非公立医疗机构，是一个服务提供方，社保部门作为团购方，应该有能力和服务供应方进行价格谈判，这个时候会出现一个表象，社会经办部门作为政府部门来谈价格，很容易理解成是价格管制，应该说，这个理解存在一些问题，作为购买方、付费方和供给方的价格谈判，不应该是价格管制。即便美国政府办的医保，医疗服务价格和药品价格，也会通过议会的形式进行一些规定。

大家知道中国利率没有实现市场化，是政府利率，美国的利率是市场化，美国的利率也是美国央行在定，中国的央行也是中国人民银行在定，为什么他的市场化，我们不市场化？美联储是银行的银行，决定了商业银行的利率，当他决定了商业银行和他借钱利率的时候，美联储和商业银行之间是一个买卖双方的关系。我们国家不是的，中国人民银行规定存款利率和贷款利率是多少，这个是没的商量的。医保和医疗服务提供方类似如此，你要进入医保定点，这样的病种和服务支付多少钱，是买卖双方的谈判。

坦率地讲，两个体制之间的本质区别是比较模糊的。全民医保的情况下，医疗机构想不受政府的管制，你就没有办法进入医保。

但公立医疗机构是一定要受到价格管制的。政府给你盖楼，买设备，然后你又想和民营医院获得一样的价格自由度，没有这样的好事。给你买设备，还想和民营医院一样收费，这个太不公平。即使公立医院这些年来政府没给你买设备，也不能就要求和民营医院一样的定价，政府给你土地，给医生无限的担保，一旦医生没有饭吃，我给你担着。即便没给钱，这个担保也是一个很重要的资源，况且还有很重要的一个资源，就是区域卫生规划，形成今天公立医疗机构占据90%医疗市场这样一个局面，这样的资源给了你，你还要什么定价自主权，所以公立医院既然是公立的，就没有定价权。

那么，公立医院的价格怎么定，药品价格怎么定？现在很多人，包括很多的官员，很多的媒体，经常讲，政府怎么不能把价格定准呢？坦率讲，我觉得这种认识不是经验，是教育的问题，缺乏深度思维，很多问题你不去思考，你要思考你就知道，这个价格凭空想是定不准的，发改委价格司价格处就四个工作人员，管着数千项检查，上万的药品价格，想让一个政府部门高高在北京，定全国医疗机构的价格，这个是不可能的。

不允许差别定价的情况下，价格是供需双方来决定的，允许差别定价的情况下，价格基本是由需求决定的，与供给没有什么关系。政府即便对公立医院进行定价，他其实也没法根据成本的方式来定价，怎么定呢？他要放开非公立医院。医院经过竞争就会形成医生人力资本的价格，就是医生的收入，也就有了医疗服务的收费标准。然后政府怎么定？参照民营医疗机构，参照执业医生的收入，来定公立医院的人员收入、公立医院的服务价格。张院长那里一个月拿4万，到公立医院一个月拿3万，你说不干，那请你出去，结果公立医院一个医生都招聘不到，那就提到3.5万，这就是参照民营医院定公立医院价格的薪酬。

实际上，靠民营、靠市场来对政府价格管制定一个标杆，社会就和谐了。医生的收入是老师的三到四倍，老师有意见可以提，如果不服气可以去当医生。有些律师一年的收入几千万，有的律师一年的收入五万，没有律师闹事，也没有退休的律师闹事。医生都是国家的干部，给教师涨工资，医生去闹事，给医生涨工资，老师去闹事，放开市场了，你的收入就参照市场。

   今天上午我讲过，三部委放开非公立医疗机构医疗服务价格，这个政策是实质性改革的一步，改革不怕慢，只要朝正确的方向走。对这个文件我个人的一个期待，的确是通过非公立医疗机构医疗服务价格的放开，加上医保部门的配合，真正先在非公立医院打破以药养医，让医生堂堂正正依靠自己的技术和服务。我不认为医疗是一个技术问题，医疗在很大程度上是服务，堂堂正正挣干净的钱，获得高收入。尽管现在相当一部分医生实际达到甚至超过社会平均工资的三倍，但是公开说只说拿到了平均工资，挣的钱并不是那么光彩。我们希望这样的改革有所触动。

当然，我们的医改放开医疗服务价格，不管是非公医疗机构，还是公立医疗机构，都不是最根本性的改革。今天上午对郭司长的政策解读，我做了一个小小的解释，陈勇院长也提到了，现在一个很核心的问题就是公立医院提高服务价格后，钱怎么分，用人自主权，所谓的收入分配自主权，这两个词理解很简单，但是做起来很难，这是一个根本性的体制问题。现在医疗行业很多医生讲，国际上讲医生的收入，是高收入的群体，据说医生的收入是社会平均工资的三倍，是公务员和老师的三倍，OECD发达国家或者台湾发达地区的数据，差距很大，有的不到两倍，有的达到了六倍，平均三倍有一定的道理。

中国而言，今天的医生没有资格要求三倍，因为三倍是有一个前提的，就是优胜劣汰以后剩下的医生拿到平均工资的三倍。也就是说你进了医生这个门槛，最后能不能干下