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上期我们和您分享了奥巴马医改的核心“责任医疗组织”（官方微信内回复：“93”或“责任”），本期我们从另一个方面和您继续分享奥巴马医改中的重要政策 – 医改中如何评估患者从医院的诊疗过程中获得的价值。

上期我们提到奥巴马医改除了全民医保以外，对于医院的支付方式以及以及医院提供医疗服务的模式也有改革。具体体现为“责任医疗组织”建立，以及对于“责任医疗组织”整体打包式支付的方式。（官方微信中回复：“93”或“责任”，查看原文）

除了这些政策之外，奥巴马医改也对于医院绩效评估的方式进行大刀阔斧的改革。具体来讲，奥巴马医改通过两个“以价值为基础的报销”项目评价患者从医院受到服务的“价值”，及医院的绩效，对于医院应该获得的报销费用进行重新分配：绩效不好的医院接受惩罚，绩效好的医院则获得额外的奖励。第一个项目是“价值为基础的报销方式”；第二个项目是“重新入院率减少项目”。两个项目都从2012年10月（2013年财政年的开始）开始实施。

在2014年8月28日，我们也向您介绍过“美国政府价值为基础的报销”（官方微信内回复：“10”或“价值”查看原文）。“价值为基础的报销方式”是一个“零和”的模式，及绩效差的医院收到的报销减少，减少的部分作为“奖励”补贴给绩效好的医院。扣留的奖金的份额也从2013年开始逐年增多，2013年为1%，2014年为1.25%，2015年为1.5%，2016年为1.75%，2017年开始每年都是2%。在2013年，共有1557家美国医院受益，1427家美国医院收到了处罚。全部重新分配的医疗费用达到10亿美金。“重新入院率减少项目”是对于超过预期重新住院率的医院实施最高2%的处罚，2013年处罚总额度为2亿8千万美金。

图1：“美国老年和救助医疗保险中心” 按“价值为基础的报销方式”奖金池占总报销额比率

美国政府对于医院的“绩效”，也就是患者收到的“价值”的定义源自4个方面的指标：

（1）     流程指标

（2）     结果指标

（3）     患者经历和满意度指标

（4）     效率指标

其中，“效率指标”是2015年新增加的指标，指的是医疗服务的平均费用。

参加计算的指标的数量在2013的20个指标上增加，到2014年参与评分的总指标将达到24个，2015年达到26个。指标的种类会逐步增加，所占权重的比重也逐年改变。2013年涵盖的指标中医疗流程相关指标权重占70%，病人经历相关指标权重占30%；2014年将医疗流程相关指标的权重降低为45%，病人经历相关指标权重保持30%不变，但新增加医疗结果相关指标权重占25%。2015年新增加的医疗效率指标权重占20%，流程指标权重降低到20%，结果指标和病人经历指标权重各占30%。

图2：2013 – 2015年“价值为基础的报销”评估指标权重百分比

这些指标和比例是美国老年保险中心和许多学者共同研讨、最后确定的。虽然指标包含医疗的不同方面，而且权衡了不同的比重，但许多学者和政策制定者仍然对于指标的科学性和合理性争论不休。很多学者和医院管理者对于什么样的指标进入评估系统，以及这些指标占的比重应该如何的讨论始终没有停止过。例如，“流程指标”是医院可以直接掌控，对于评估医院管理者是否尽职来讲，是非常好的管理和监督工具。但是很多学者进行调查发现“流程指标”和患者最终结果之间没有必然联系。所以，过度的使用流程指标不能客观的反映出医疗最终的结果。对于“结果指标”来讲，仅仅使用结果指标的问题在于，医疗结果的不确定性很大，而且不同医院患者病情的严重性、复杂性、和患者社会经济结构也有很大的不同，这些因素都在影响着患者最终的结果。在目前美国老年保险中心使用的风险调整模型中还不能完全体现出这些因素给结果指标造成的影响。同样的，学者的研究也发现，“患者经历和满意度指标”评分比较主观，患者本身素质、期待、和社会经济地位对于患者满意度指标影响较大。

除了上述的“价值为基础的报销”以外，“美国老年和救助医疗保险中心”还从2012年10月1日开始“重新入院率减少项目”。项目针对急性心肌梗死，充血性心力衰竭，和肺炎患者实施“重新住院减少报销”政策。这对以上疾病，“美国老年保险”将减少在出院30天内实际重新入院率高于预期的医院的报销比率，医院最高损失2%的收入。

诚然，没有一种指标可以完美的、全面的反映出患者从医疗服务中获得的价值，以及最终医疗的质量。学者们和政策制定者们在这方面还在不停地探索之中。中国医疗体系中对于患者获得医疗服务的价值的探讨可能刚刚开始，在设计对于医疗服务的价值以及对于医院评估的指标的时候，专家、学者应该尽可能评估、考虑将流程、结果、以及患者主管的评估都整合到评估系统中，并科学的分配这些指标所占的权重。

“以价值为基础的报销” 模式看似公平， 在医院之间建立竞争关系，让提供“价值”高的医院受益，并激励所有医院一起竞争，提高绩效和医疗质量。但是这样的内部竞争、零和博弈的一个问题就是：对于“绩效”和“患者获得的价值”的定义是否客观和科学。是不是有些医院可以从“患者获得价值”的定义中受益？下期我们为您介绍“以价值为基础的报销”带来的不公平。下期更加精彩，敬请您关注下期。

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