医院质量管理是医院各部门和各科室工作质量的综合反映，是医院管理的核心，强化医院质量管理对于医院的建设与发展起着重要作用。美国国际医疗机构评审国际联合委员会（Joint Commission International，JCI） 的核心理念是患者安全与持续质量改进，因此质量管理体系的构建是JCI认证中对医院质量管理的必然要求。JCI标准的管理模式是以病人为中心，建立起覆盖医院各个领域、连续维护医院安全运行为目的的监控系统，以构建零风险的就医环境为最终目标。为了进一步提高我院的质量管理水平、从粗放式质量管理转向精细化质量管理并营造安全的医疗文化氛围，我院于2012 年开始准备 JCI 认证，并于 2014 年 1 月顺利通过认证。在医院JCI认证过程中，我们逐步完善了满足 JCI标准，建立了符合医院实际需要的、涵盖医疗、护理、行政、后勤各方面的质量管理体系。

01 JCI认证前我院质量管理中存在的问题

1.1 缺乏完善的医院质量管理机构

我院质量管理没有专门的机构和组织负责，质量管理主要分散在医务、护理等职能部门，并且职能定位不当，没有承担起 JCI评审标准中“负责对全院医疗、护理、医技、后勤的质量实行监管”的任务，组织、协调、监督、评价等流程缺乏连续性和系统性。

1.2 缺乏科学的医院质量管理流程

首先，我院质量管理的标准化管理流程存在一些缺陷，标准化程度不高，执行力度不够。质量管理多局限于追究人为错误，而忽视对流程的再造和改进；其次，运行流程缺陷，我院包含了医疗质量、伦理、药事、院感、病案等个委员会，各委员会信息相互隔离，缺乏统一协调的运行机制，使质量管理没有计划性，且执行力弱，导致许多质量管理活动流于形式、记录资料苍白无力、制度流程形同虚设；再次，科室层面的质量管理随意性大，科主任依靠经验管理效益为重，出现院科两级管理脱节，阻碍了医疗质量的持续改进。 

1.3 缺乏能反应质量的敏感指标体系我国各级医疗机构质量管理存在指标单一、没有统一的反映质量的敏感指标体系、指标缺乏可比性的问题。而且在目前的指标设立中还存在指标过多、不够科学，过分关注结构指标、终末指标，这使得指标的实用性和灵敏性受到极大影响。

1.4 缺乏医院质量管理专业人才

我院质量管理人才建设严重滞后于临床，质量管理缺少中青年骨干和多学科人才，质量管理人员来自于医、技、护转岗人员，缺乏系统、规范、专业的质量管理培训，大多凭经验去处理日常工作，缺乏有效的管理手段和科学的管理方法，从而制约着医院的医疗质量提高和可持续发展。

1.5 缺乏医院质量安全文化氛围

医院大部分员工质量安全意识不够，科主任重技术、轻管理的现象普遍存在，医院过分追求“效益为中心”的“创收”，从而削弱了临床一线的工作价值。

02 JCI标准下质量管理体系建设

2.1 依据JCI标准制定质量管理体系建设路径

JCI标准的质量改进路径宗旨是“以病人为中心”，建立相应的政策、制度和流程，以鼓励持续的质量改进，以最大限度地利用医疗资源，实现可达到的标准。鉴于准，我院质量管理体系建设思路：一是坚持一切以病人安全为重，让效益服从病人需求，完善“以病人为中心”的制度体系；二是采取优化管理流程、临床流程和监督体系，重建以质量安全需求和管理功能需求为核心的质量管理机制；三是建立可反映医院质量的敏感指标评价体系，大力开展质量持续改进活动，推进质管人才和质量文化建设。

2.2 构建JCI标准下医院质量管理体系组织架构

为适应质量管理从“粗放”向 “精细”转变，实现医疗全要素质量监管、环节质量及终末质量全程监控。依照JCI“人人参与质量”的标准，医院健全了四级质量管理组织体系，参与人员涵盖全院员工以及临时聘用人员。

2.2.1 第一级：决策级由院领导组成并成立医院质量与安全改进委员会，为质量改进决策人和领导人。决策级决定医院质量改进的方针、政策、方法、质量改进的文化建设；制定医院质量改进和患者安全的改进规划和年度计划；参与制订质量改进和患者安全项目规划；参与衡量质量改进和患者安全项目；为医院质量改进和患者安全项目建立监管程序；向省卫生计生委报告质量改进和患者安全项目。

2.2.2 第二级：管理级为了统筹全院质量管理，改变以往医疗、护理质量管理各自为政的情况，医院设立质量管理办公室，其职责是全院性质量改进优先级监测项目的管理部门、各部门和科室质量改进优先级项目执行的指导和监督部门，负责医院日常质量改进与患者安全监督管理工作。

2.2.3 第三级：执行级由各职能科室组成，主要负责医院质量改进与患者安全工作的全面推进；医院质量改进优先级项目的组织和管理；质量改进培训；质量改进资源的配备；负责各科室/部门质量改进工作。

2.2.4 第四级：工作级由各科室组成，全体员工参与质量改进工作，负责完成各科室/部门质量改进与患者安全具体工作项目的内容。科主任、护士长和质控员组成科室部门质量安全管理小组，负责组织本科室人员贯彻执行质量改进与患者计划及各项管理规章制度，并负责科室质量改进培训与患者安全培训和教育；做好科室计划，收集汇总科内质量和安全管理的有关数据进行分析、总结、改进，向主管部门及质量管理办公室通报。

2.3 构建一体化的质量管理流程和监控体系

2.3.1 分解标准，明确责任我院质量管理实行一把手工程，医院最高层作为整体改进点，设立医疗质量安全专职监督部门（质管办） 直接受院长领导，质管办下设 个质量组：医疗质量改进组、护理质量改进组、医技药学质量改进组、后勤质量改进组，4个质量改进小组下面成立了28个项目监控组，明确每个小组的职责，规范操作流程。

2.3.2 完善制度，重组流程为了确保医院各项工作有序和高效的开展，医院完善制定相关制度289条、医院突发事件应急预案12个、部门服务计划 60余个、各类各级人员岗位职责500 余个，并根据实际情况进行定期和不定期的修订。并对患者评估、患者治疗、感染预防、药品管理和使用、手术麻醉、设施管理与安全、沟通与信息等各方面床流程和管理流程进行了重组。

2.3.3 确定敏感指标建立监控体系 我院按照国家法律法规、JCI第四版标准要求和医院宗旨，在临床和管理部门众多的流程指标中选择最重要的临床流程、管理流程和结果来监控。确定了医院质量改进敏感指标项目的框架，然后使用优先评估工具（HVA 法）、德尔菲法确定 28 个敏感指标体系，进行全面、系统的监测。在全院成立了28个 CQI项目质量改进小组，实现了责任流程和监控体系一体化管理。

2.4 重视科室质量管理，塑造安全至上的理念

医院的发展不仅取决于医院领导的决策和管理，更依赖于其具体科室的规范管理，科室管理的好坏和质量的高低直接或间接地影响着医院的全面发展。我院以科室医疗质量管理体系建设为抓手，重点塑造专家及科主任的价值理念，让他们成为医院质量安全文化的主角和化身，并将科室质量管理技能纳入科主任竞聘、考核制度中；每年对全院员工开展4～5次全面的质量管理理论及实践培训考核，让每一名员工都养成质量安全为重的执业习惯；以 QCC、CQI项目竞赛为锲机，开展各种质量改进活动，尽力将科室质量控制小组的潜能发挥到极致。通过实践，患者至上追求卓越的质量理念根治在了每个员工的心中，并贯穿于医疗的全环节、全过程、全方位。

2.5 鼓励患者和家属参与质量改进

《湖南省三级肿瘤医院评审标准实施细则 （2014 版）》中明确要求：主动邀请患者参与到医疗安全活动例如身份识别、安全用药、手术部位确认。说明病人和家属参与的质量改进才是完整可靠的。我院推广了SPEAK方针：S——有任何问题一定要说出来，不明白就重复问，因为身体是你的你有知情权；P——留心你的治疗，清楚你是从专业人士那里获得了正确的治疗和药物；E——你要清楚你的病情，要多了解你的检查和诊疗计划；A——请你的一位家长或好友做你的代言或顾问；K——搞明白你在服用什么药，为什么服药。我院制定了相关路径，引导患者和家属积极参与到质量持续改进中来，通过病人、家属对于医疗的全过程参与，杜绝了许多接近差错保证了医疗安全。

03 JCI标准下我院质量管理体系建设的效果

3.1 敏感指标监测结果升高

各项敏感指标监控以来共发现和解决临床及管理等问题800余项，重组、建立规范化临床、管理等流程 40余项，发表相关论文5篇，申报课题2项。

3.2 不良事件上报例数升高

2012 年以前，每年意外事件上报数量平均为 30 起，且大部分为护理不良事件；从2013年1月—2014年8月，不良事件上报2 530起，涵括了医疗、护理、行政后勤、医技药学等方面，不良事件上报例数明显提升。质管办实施了不良事件溯源追踪，杜绝医疗服务安全隐患600余条，提出安全改进措施300条。制定出制度、流程改进措施 24条，有效的防范了严重医疗差错的发生。

04 讨论

4.1 良好的组织体系是基础

在JCI医院评审过程中，质量改进工作是评审的重要内容。其强调持续计划、设计、监测、分析及改进临床与管理流程，并要求有精心的组织和清晰的领导。另外，大多数临床服务过程都涉及一个以上的部门或者科室，因此需要一个完整的质量体系来进行有效的管理。我院以此为契机，在以往体系基础上，进一步健全质量管理组织，在医院层面成立了质量与安全改进委员会，下设质量管理办公室，负责全院质量改进的日常工作。在全院各部门科室，均成立质量安全管理小组，负责医院医疗安全、医疗水平、医院管理水平，降低了医疗风险，合理有效利用医疗资源。