家庭医生团队是提供家庭医生服务的主体，日前广东省卫计委颁布了官方版的家庭医生签约服务团队架构——

《广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程》。

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　　团队成员

　　必备成员：家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）

　　其他有条件的可吸收成员：中医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社（义）工。

　　2 

　　重点签约对象

　　老年人、儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、慢性病患者、残疾人、慢性病高危人群

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　　服务内容

　　基本医疗、健康咨询、心理疏导、疾病预防、免疫接种、用药指导、不良生活方式干预；视具体情况可展开家庭病床服务。

　　4 

　　团队构架

　　由社区卫生服务中心主任、乡镇卫生院院长、非政府办基层医疗卫生机构的监督管理者任工作总指挥，下设一个或若干个团队。团队数和团队成员视服务人口、工作量及机构人力资源具体情况决定。

　　每个团队选出一位团队长，家庭医生与相对固定的一个或数个家庭医生助理组成签约服务单源，专科医生、公卫医生为签约服务单元提供协作。

　　团队各成员职责分工

　　团队长 

　　参与团队工作。完成自身工作岗位所负责的医疗任务，如由全科医生担任团队长，则团队长同样担任全科医生日常工作。

　　在机构领导的带领下，全面负责管理本团队的各项工作，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择。细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。

　　与团队成员共同讨论协商制定本团队的各阶段工作目标及工作方案，并组织实施，经常督促、考核与检查，按时总结汇报。

　　及时对团队开展的工作进行评价分析，并对存在问题研究整改，及时协调团队内部的工作程序，有序高效地开展家庭医生团队工作。

　　注重提高服务质量，改善工作态度和方法，督促本团队成员严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止医疗事故发生。

　　全面掌握本团队签约居民健康情况，组织实施人群分类管理。

　　进行工作质量控制和阶段总结，做好团队工作的记录、统计、核实及汇总，并参与团队人员的绩效考核，按时上报各项报表。

　　定期组织召开团队会议，会议内容包括对家庭医生式签约服务的各项政策、实施方案、考核制度更新的传达与学习；传达上级领导（包括监督管理者）对团队工作的意见，近期团队工作中发现的问题，接收团队成员在工作中出现的问题、建议及意见并共同讨论商定整改方式。

　　做好团队外部和内部的组织沟通和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。

　　家庭医生（包含乡村医生） 

　　在机构领导及团队长的带领下，负责签约居民的健康管理工作，详细掌握签约居民的健康情况

　　运用中西医适宜技术，对一般常见病、多发病进行诊疗，开展门诊工作，坚持首诊负责制。

　　对诊断不明的病人向团队长反映，邀请机构内相关专家会诊协助诊断，必要时请综合医院的专科医生会诊，为有需求的签约服务对象优先提供综合医院的转诊服务,协助做好双向转诊工作，并做好跟踪管理。

　　认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防发生医疗差错事故。

　　规范书写医疗文书，包括门诊病历，门诊处方，转诊记录，死亡登记，家庭病床记录，会诊记录等。

　　及时发现传染病患者并协助转诊、隔离。对传染病患者的家人进行传染病知识的宣教并要求团队内的公卫医生协助。

　　与团队其他人员合作，每年为签约居民或家庭进行健康评价，制定具体的管理措施，并提供健康管理后续服务。

　　为有需要的符合上门服务条件的签约居民提供上门医疗、康复指导、家庭病床等服务。

　　负责签约慢性病患者访视工作，推广家庭医生式签约服务，根据居民需要，提供契约式健康管理工作。为诊断明确的高血压、糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。

　　协助开展精神卫生防治工作，协助做好严重精神障碍患者的用药指导、家庭监护指导、家庭康复治疗等。

　　配合做好健康教育和健康促进工作，推广健康处方。

　　在上级医师指导下，积极开展新技术、新业务及科研工作，不断提高科研能力。

　　家庭医生助理 

　　协助完成诊疗接待、家庭医生式签约服务的介绍及现场签约，建立健康档案。

　　接听预约电话、预约登记、来诊登记、安排及导诊。

　　协助医生接诊，进行血压、血糖、身高体重等数据的采集；根据签约居民的具体情况，推荐参加本机构开展的各项健康促进活动，如健康教育讲座、义诊咨询、各类慢病自我管理小组等；对有健康问题的患者进行初步的解答、聆听患者的倾诉。

　　根据家庭医生对随访的要求，对签约居民进行电话或上门回访，对到诊患者的健康信息及时更新；解答签约居民的健康问题，并给与健康建议和帮助其养成良好的生活行为习惯；了解签约患者及其家庭成员的情况，并反馈给家庭医生。

　　正确执行医嘱，开展社区护理服务。

　　协助家庭医生进行上门访视及家庭病床访视，上门护理。

　　协助家庭医生通过健康教育、义诊、小组活动等方式，推广家庭医生式签约服务，并协助家庭医生进行签约，处理签约居民健康数据的档案录入工作。

　　协助家庭医生、专科医生进行社区老年护理、社区康复、社区精神卫生、社区慢性病预防与管理、社区营养运动指导等工作。

　　专科医生 

　　了解团队内签约居民的健康状况，掌握其中患有相关专科慢性病的居民健康情况，并针对其专科情况与家庭医生进行病情交流。

　　了解一般常见病、多发病的诊疗知识。

　　对家庭医生要求会诊的患有相关专科疾病的患者进行诊疗。

　　参与团队内疑难疾病的病情讨论并给予专科意见和技术支持。

　　协助家庭医生对慢性病、精神障碍等进行预防、筛查、诊断评估、随访、用药指导、控制及监测等工作。

　　协助开展孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视、计划生育指导与管理工作。

　　参加咨询义诊、健康教育讲座等各项健康促进活动。

　　对0～6岁儿童及老年人提供中医健康管理服务。

　　公共卫生医师 

　　了解团队内签约居民的健康状况，对适宜签约对象给予预防接种的建议。

　　在团队长领导下，为签约对象提供疾病预防知识，协助进行预防接种，参与健康促进服务。

　　与家庭医生合作组织实施慢性病监测等预防控制工作。

　　开展社区精神卫生服务。

　　参加团队内涉及签约服务对象的传染病、突发公共卫生事件的预防控制、初步处理、家庭访视等公共卫生工作。 

　　参与社区诊断，并负责对社区居民的疾病谱等数据进行分析整合，与团队成员分析多发病的易患因素，协商制定干预措施。

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