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                                                                                                                           （雨诺整理）  
    4月20日，在李冰急重症群开展了该专业群的第一次话题讨论，题目为中心静脉压的相关知识介绍。嘉宾主持是辽-ICU-雨诺。雨诺和石泉，通过详细的文字讲课和图片展示，向大家讲解了与中心静脉压有关的知识，通过本次讨论，即使是没有使用过中心静脉压测定的护士姐妹们，也基本上了解了什么是中心静脉压，以及与它相关的知识。话题讨论的内容主要围绕以下几点展开：
       1、中心静脉压监测的适应症
       2、中心静脉压监测注意事项
       3、测中心静脉压的方法
       4、中心静脉压监测的临床意义
       5、中心静脉压监测的护理常规  

       中心静脉压（central venous pressure）英文简写CVP，指的是上下腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。通过对CVP的测定，可反映血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力、心脏功能，以指导术后补液和输血，防止输液过多，加重心脏负担。由于其操作简单，较为安全，因此成为临床上危重病人抢救治疗的方法之后。CVP的监测在危重病人抢救中有着重要的意义，它是评估血管容量和右心功能的重要指标。正常值为5-12厘米水柱。
   CVP小于5厘米水柱的时候，常提示血容量不足。CVP大于15-20厘米水柱常提示右心功能不全
   一、测中心静脉压的适应症
　１、原因不明的急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足抑或心功能不全。
　２、大手术或其他需要大量输血、补液时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷过重的危险。
    ３、血压正常但伴有少尿或无尿时，借以鉴别少尿原因是血容量不足还是心功能不全。
    二、测CVP注意事项
    1、测压管0点必须与右心房中部在同一水平，体位变动时应重新调整两者关系。
    2、导管应保持通畅，否则会影响测压结果。
    3、如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。
    4、如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。
    5、测压管留置时间，一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎
    三、测量CVP的方法
    仪器测量：用换能器和压力传感器，连接多功能监护仪，这种方法，在ICU里比较常用，可持续监测病人的CVP。具体做法为：将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到下腔或上腔静脉。置管成功后，通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。一般是用500ML的生理盐水，加1250u单位的肝素钠，配好之后，插上输液器，然后用加压袋套上，挤捏加压袋的皮球，打气到300mmHg（指针在绿区），用这种加压袋，即使你把调节器调到最大，它的速度也是每小时只进2ML的肝素液。

   手测CVP的方法：将输液器接生理盐水，排液后，置管处相连，然后将输液器与生理盐水接头处拔出，在腋中线第四肋，固定好一点，输液器管路与体表垂直，然后让输液管路里液体自行下降到不降为止，然后用尺子量一下液柱的高度。为了测量的准确性，最好将不用头皮针部分，取下肝素帽，然后连接测量。

    老式测量方法是用腰穿包 在贵要静脉上留置针， 不扎止血带

    四、测量CVP的意义
    通常把CVP和血压放在一起来分析
    中心静脉压正常值：成人为5－12厘米水柱,小儿为3－10厘米水柱。  

血压低       CVP低    血容量低      （充分补液）

                 正常    血容量低或心衰——补液试验

                 高    血容量高或心衰 （强心，舒张血管 。）

血压正常   CVP低      血容量低 （适当补液）

                 高        血管收缩 （血管扩张剂）

    为了方便记忆，总结成口诀是：常压CVP，高就缩低就低；低压CVP，低就低，高就高,高就衰，就衰不就高，补液来撑腰。

   五、CVP护理常规

1、保持CVP管路通畅：如与桡动脉测压管共用一个换能器时，应在CVP管管上接三通，一条通路接常规维持液，防止在不测CVP时管路堵塞而影响CVP的值。
2、每次测量CVP之前，将血液抽进管道之后在测，测压完毕后将管道内血液冲洗干净，谨防血块堵塞管腔。
3中心静脉压的管道不能输升压药或血管扩张剂等血管活性药物。
4、调零点：测压管的零点应于右心房同一水平面，体位变动时要重新调零点，CVP的延续管道每日更换一次。
5一般应在静息时测定：如在吸痰后，朦胧状态下，或躁动、寒战、抽搐等特殊情况下测定的结果，要注解加以说明。如CVP值在短时间内有较大的差异时应及时重新核对换能器零点，检查管路是否通畅，或者呼吸机是否用了较大的PEEP并及时报告医生。
6病情稳定后按医嘱应尽早拔掉CVP测压管。
  总结为：四防一注意。即防感染、防栓塞、防空气、防脱落。一注意为：注意测量的准确性。包括四点：患者体位、0点位置，病人是否安静、是否同时走其它的药。
  

    六、讨论中大家积极发言和提问，现将大家提出的问题整理如下：
    1、CVP由谁测？
   测CVP由护士测，同时护士也要学会分析，如果不会分析，本来是正常的，你去告诉大夫，好像不太好。
     2、测CVP前置管的方法
   （1）．患者仰卧，选好插管部位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。
    （2）．局部麻醉后静脉插管方法有：
    1）经皮穿刺法，较常采用，如锁骨下静脉或头静脉插管至上腔静脉；或经股静脉插管至下腔静脉；
    2）静脉剖开法，现仅用于经大隐静脉插管至下腔静脉。插入深度经锁骨下静脉者约12-15cm,其余均约35-45cm。一般认为上腔静脉压较下腔静脉压更精确，因腹内压增高时下腔静脉压不够可*。
    3、置管的部位有哪些，谁做？
    上腔静脉：颈内静脉，颈外静脉，锁骨下静脉，贵要静脉，肘正中静脉
    下腔静脉：大隐静脉和股静脉
    上腔进右房 连体循环静脉:椎静脉,椎基底静脉,锁骨下静脉,颈静脉,头臂静脉.正常只有右侧上腔静脉  
    下腔进右房 连体循环静脉:肝静脉 脾静脉 肾静脉等。
   颈内静脉：距离腔静脉近，穿刺的成功率高，并发症少，因些是许多操作者常选的部位。
   颈外静脉：*近体表，如发生出血，便于压迫，因此凝血功能差的病人常选此部位，缺点是导管从颈外静脉到腔静脉的途径难以预测。
  股静脉：由于距离气道和胸腔较远，技术操作相对容易，但穿刺感染和血栓的发生率高。

  锁骨下静脉穿刺并发症的发生率与操作者的经验有关，经验不多者不要选此部位。


    4、测CVP时病人应取平卧位，如病人不能平卧位怎么办？
    病情不允许平卧的话，如果是用监护仪监测的话我们也可以半卧位，但要定好零点，有时候遇到四肢蜷缩的病人，也没有好的方法，常是这样做的，在身体左右两测用枕头固定好病人。
    5、什么是血管活性药物？
    血管活性药物是通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。包括血管收缩药和血管扩张药

   血管收缩药：可称升压药，以兴奋α受体为其主要作用。包括去甲肾上腺素、间羟胺、新福林、甲氯明、美芬丁胺。其中去甲肾上腺素、间羟胺、美芬丁胺还兼有轻微β受体兴奋作用。目前较常用的是间羟胺、新福林和去甲肾上腺素。去甲肾上腺素作用强烈而短暂，间羟胺作用缓和而持久，此外天然的血管收缩药血管紧张素，直接收缩血管，目前已少用。

    血管扩张药：包括(1)多巴胺受体活性药：主要是多巴胺及多巴酚丁胺。多巴胺以收缩皮肤粘膜血管而选择性扩张脑、肾、冠状血管为其优点，多巴酚丁胺则以扩张外周血管，兼具有正性肌力作用，对心率影响小，宜用于心源性休克。(2)β受体激动药：主要指异丙肾上腺素，扩张血管，兴奋心脏。促使心率加快。(3)α受体阻滞药：包括酚妥拉明，酚苄明和妥拉唑林。酚妥拉明作用较短暂，酚苄明作用持久，妥拉唑林作用较弱。除上述血管扩张药外，阿托品及莨菪碱类也用于治疗感染性休克，主要作用为解除小血管痉挛。

    6、为什么测CVP的通路不能输血管活性药？
    因为血管活性药物的输入与CVP的测量使用同一条静脉通路，容易在测压的时候，使药物进入不均，失控，患者血压会出现急剧变化，导致患者病情不稳。如果使用血管活性药物时要测中心静脉压，应该先将有血管活性药物的管路回抽见血之后才能测压。

    7、如果PICC管腔是多头的，如双腔，三腔，选哪腔对CVP有没有影响？
    多头的管腔接头处颜色是不同的，有棕色，蓝色，白色，最好选棕色的，因为棕色的腔是主管，测量准确性高于其它腔。

    8、浅静脉留置针处可否测CVP？
   不能。CVP是只上下腔静脉或右心房的压力。

    9、如何做补液试验
    补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，则表示心功能不全。

    10、手测和仪器测量方法有什么区别？
    手测量和仪器测量，他们之间的区别是仪器是可以持续监测的，下在长嘱里。手测是临时测量，一般下在临嘱里，手测量方法简单，并发症少。但是，准确性低于仪器测量。

                                                                                                                        （雨诺整理）

呼吸机治疗是抢救危重病人重要的治疗方法之一,如果呼吸机使用得当,可以挽救患者的生命,但是,如果在使用方面存在问题,呼吸机也可能会成为导致病人死亡的一个因素.呼吸机实际上是机械通气机的简称,是对严重呼吸障碍患者进行呼吸支持的工具。李冰急重症护士群于5月22日开展呼吸机相关知识的讨论，嘉宾主持石泉，群内讨论热热，大家各抒己见，现将讨论内容总结如下。

一、机械通气的目的

降低呼吸作功，提供足够的肺泡通气量，提供足够的动脉氧合。

    二、机械通气的适应症

    任何原因引起的缺O2与CO2潴留，均是机械通气治疗的适应证。

    三、机械通气的禁忌症：没有绝对禁忌症，只是相对禁忌

   （1）肺大泡和肺囊肿

   （2）需强化气道管理者

   （3）气胸及纵膈气肿未行引流者

   （4）低血容量休克未补充血容量者

   （5）严重肺出血

   （6）气管食管瘘

   （7）缺血性心脏病及充血性心衰。

四、通气方式的选择

    有创机械通气模式：

    1、控制通气模式（CMV）：

    是一种时间启动，容量限定容量切换的通气方式，与自主呼吸完全相反，CMV的潮气 量和频率完全由呼吸机产生。

其适应征包括呼吸停止、神经肌肉疾病引起的通气不足、麻醉后手术过程中应用肌肉松弛药后的控制呼吸以及大手术后的呼吸支持。

由于CMV完全受呼吸机控制，它在清醒、自主呼吸的病人中的人机对抗较为明显，故在术后自术呼吸病人中的应用逐渐减少。

    2、辅助通气（AV）：

    辅助通气是一种压力或流量启动、容量限定容量切换的通气方式，辅助通气可以保证呼吸机工作与患者吸气同步以利于患者呼吸恢复，减少患者做功。

    3、辅助/控制（A/C）：当病人自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助通气，当病人无自主呼吸或呼吸微弱不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换成控制通气。

    4、同步间隙指令（SIMV）：是按设定的周期进行强制通气，但与患者的自主呼吸同步。

    5、压力支持(pressure support)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。

   五、呼吸机参数的设置

  （1）潮气量（TV）：成人8-10ml/kg,儿童12-15ml/kg

    呼吸频率（f)：成人10-14次/分，儿童20-30次/分，婴幼儿30-40次/分

  （2）每分钟通气量（MV）=TV  X f  。正常人为7-8L/分，若大于10L/分表示通气过度，小于3L/分提示通气不足。

  （3）吸呼比（I：E）：1 ：1.5-2

  （4）FiO2：45-80%，视病情调整。100%纯氧不可超过2小时，FiO2大于60%超过24小时易导致氧中毒。应设置最低血氧饱和度在95%的FiO2

  （5）呼吸末正压（PEEP）：预设3-5cmH2O,当大于5cmH2O对循环功能有较明显的影响，静脉回流减少，当大于10cmH2O则会严重影响循环功能，肺血管阻力上升。

  （6）触发灵敏度：压力触发-2cmH2O，流速触发0.1L/S

  （7）压力支持通气（PSV）：一般儿童设置在5cmH2O，成人10cmH2O。

PSV：是一种压力起动，压力限定，流速切换的通气方式，此方式只有在自主呼吸时起作用，每次吸气都接受事先设定好的一定水平的正压支持，以辅助患者的吸气，如自主呼吸较弱或不规则时，最好配合其他通气模式使用。

  （8）报警设置

   气道压力   高压大于吸气峰压10cmH2O

                     低压小于吸气峰压2-3cmH2O

    

   每分钟通气量  高值：TV X f + 20%

                  低值：TV Xf - 20%

   （9）调节温度湿化：吸入温度32-36°C，相对湿度小于70%

湿化器加入无菌蒸馏水，不可用生理盐水，以免Nacl沉积在气管壁上，影响纤毛运动，同时保护机器，避免腐蚀。

    六、呼及机报警的意义及处理：

   （1）高压报警

   a呼吸道梗阻

    b病人自主呼吸与呼吸机对抗

    C呼吸机管道或气管插管受挤压或扭曲。

    d肺顺应性降低（肌张力升高，气道痉挛，咳嗽，急性肺水肿，气管粘膜水肿）

    处理：首先应检查呼吸机管道是否通畅，听诊双肺是否有痰鸣音，及时清除分泌物，由于肺顺应性降低所致，根据病人全身情况应用PEEP治疗，气道压力较高时适当调高压力报警上限，清醒时病人与呼吸机对抗可用镇静剂治疗。

   (2)低压报警

   a管道漏气，套囊漏气

   b气胸，气管插管脱出?潮气量设置过少

   处理：重点检查呼吸机管道是否脱落或有漏气，气管插管，气囊充气情况，核对吸入潮气量和呼出潮气量是否相等。

   (3)低通气量报警

   a气囊漏气

   b气道梗阻

   c管道漏气

   d使用SIMV时通气量不足

   处理：查找原因，拧紧松动的接头，气囊充气，调高潮气量

  （4）高通气量报警

   主要发生病人有自主呼吸时，自主呼吸通气理加机械通气量而引起通气量报警。

   处理：病人自主呼吸有力，全身情况比较好时，可改用SIMV，如病情不允许，可用抑制自主呼吸的镇静剂或使灵敏度绝对值增大。

七、血气分析与呼吸机参数的调节：

1、PaCO2↑,PaO2↓:提示通气量不足，可增加TV，f，PIP→MV

2、PaCO2↑,PaO2↑：提示通气量不足，可增加，TV，f，PIP→MV

3、PaCO2↓,PaO2↓:提示过度通气且气体弥散障碍，应减少TV，f，PIP，增加PEEP，延长吸气时间

4、PaCO2↓，PaO2↑：提示过度通气，应减少TV，f，PIP，降低吸入氧浓度。

八、呼吸机参数常用英文单词缩写注明：

A/C辅助控制通气模式

PCV压力控制通气模式

VCV容量控制通气模式

NPPV无创

SIMV同步间隙指令

PIP吸气峰压

CPAP持续气道正压

MAP平均气道压

Rate呼吸频率

PE End呼气末压

I--Time吸气时间

PI  End吸气末压

PEEP呼气末正压

Tot VE总分钟通气量

PSV压力支持通气

Tidal Votume 潮气量

I--Trigger 触发灵敏度

E-cycle 呼气周期

Rise-Time 上升时间

SPONT  Rate 自主呼吸频率

九、呼吸机界面英文单词

Patient Data   监测数据

Confing  设置

Alarm setting  报警设置

Alarm Rest  报警复位

Return   返回

Mode-select 通气模式