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                                                                                                                           （雨诺整理）  
    4月20日，在李冰急重症群开展了该专业群的第一次话题讨论，题目为中心静脉压的相关知识介绍。嘉宾主持是辽-ICU-雨诺。雨诺和石泉，通过详细的文字讲课和图片展示，向大家讲解了与中心静脉压有关的知识，通过本次讨论，即使是没有使用过中心静脉压测定的护士姐妹们，也基本上了解了什么是中心静脉压，以及与它相关的知识。话题讨论的内容主要围绕以下几点展开：
       1、中心静脉压监测的适应症
       2、中心静脉压监测注意事项
       3、测中心静脉压的方法
       4、中心静脉压监测的临床意义
       5、中心静脉压监测的护理常规  

       中心静脉压（central venous pressure）英文简写CVP，指的是上下腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。通过对CVP的测定，可反映血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力、心脏功能，以指导术后补液和输血，防止输液过多，加重心脏负担。由于其操作简单，较为安全，因此成为临床上危重病人抢救治疗的方法之后。CVP的监测在危重病人抢救中有着重要的意义，它是评估血管容量和右心功能的重要指标。正常值为5-12厘米水柱。
   CVP小于5厘米水柱的时候，常提示血容量不足。CVP大于15-20厘米水柱常提示右心功能不全
   一、测中心静脉压的适应症
　１、原因不明的急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足抑或心功能不全。
　２、大手术或其他需要大量输血、补液时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷过重的危险。
    ３、血压正常但伴有少尿或无尿时，借以鉴别少尿原因是血容量不足还是心功能不全。
    二、测CVP注意事项
    1、测压管0点必须与右心房中部在同一水平，体位变动时应重新调整两者关系。
    2、导管应保持通畅，否则会影响测压结果。
    3、如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。
    4、如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。
    5、测压管留置时间，一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎
    三、测量CVP的方法
    仪器测量：用换能器和压力传感器，连接多功能监护仪，这种方法，在ICU里比较常用，可持续监测病人的CVP。具体做法为：将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到下腔或上腔静脉。置管成功后，通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。一般是用500ML的生理盐水，加1250u单位的肝素钠，配好之后，插上输液器，然后用加压袋套上，挤捏加压袋的皮球，打气到300mmHg（指针在绿区），用这种加压袋，即使你把调节器调到最大，它的速度也是每小时只进2ML的肝素液。

   手测CVP的方法：将输液器接生理盐水，排液后，置管处相连，然后将输液器与生理盐水接头处拔出，在腋中线第四肋，固定好一点，输液器管路与体表垂直，然后让输液管路里液体自行下降到不降为止，然后用尺子量一下液柱的高度。为了测量的准确性，最好将不用头皮针部分，取下肝素帽，然后连接测量。

    老式测量方法是用腰穿包 在贵要静脉上留置针， 不扎止血带

    四、测量CVP的意义
    通常把CVP和血压放在一起来分析
    中心静脉压正常值：成人为5－12厘米水柱,小儿为3－10厘米水柱。  

血压低       CVP低    血容量低      （充分补液）

                 正常    血容量低或心衰——补液试验

                 高    血容量高或心衰 （强心，舒张血管 。）

血压正常   CVP低      血容量低 （适当补液）

                 高        血管收缩 （血管扩张剂）

    为了方便记忆，总结成口诀是：常压CVP，高就缩低就低；低压CVP，低就低，高就高,高就衰，就衰不就高，补液来撑腰。

   五、CVP护理常规

1、保持CVP管路通畅：如与桡动脉测压管共用一个换能器时，应在CVP管管上接三通，一条通路接常规维持液，防止在不测CVP时管路堵塞而影响CVP的值。
2、每次测量CVP之前，将血液抽进管道之后在测，测压完毕后将管道内血液冲洗干净，谨防血块堵塞管腔。
3中心静脉压的管道不能输升压药或血管扩张剂等血管活性药物。
4、调零点：测压管的零点应于右心房同一水平面，体位变动时要重新调零点，CVP的延续管道每日更换一次。
5一般应在静息时测定：如在吸痰后，朦胧状态下，或躁动、寒战、抽搐等特殊情况下测定的结果，要注解加以说明。如CVP值在短时间内有较大的差异时应及时重新核对换能器零点，检查管路是否通畅，或者呼吸机是否用了较大的PEEP并及时报告医生。
6病情稳定后按医嘱应尽早拔掉CVP测压管。
  总结为：四防一注意。即防感染、防栓塞、防空气、防脱落。一注意为：注意测量的准确性。包括四点：患者体位、0点位置，病人是否安静、是否同时走其它的药。
  

    六、讨论中大家积极发言和提问，现将大家提出的问题整理如下：
    1、CVP由谁测？
   测CVP由护士测，同时护士也要学会分析，如果不会分析，本来是正常的，你去告诉大夫，好像不太好。
     2、测CVP前置管的方法
   （1）．患者仰卧，选好插管部位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。
    （2）．局部麻醉后静脉插管方法有：
    1）经皮穿刺法，较常采用，如锁骨下静脉或头静脉插管至上腔静脉；或经股静脉插管至下腔静脉；
    2）静脉剖开法，现仅用于经大隐静脉插管至下腔静脉。插入深度经锁骨下静脉者约12-15cm,其余均约35-45cm。一般认为上腔静脉压较下腔静脉压更精确，因腹内压增高时下腔静脉压不够可*。
    3、置管的部位有哪些，谁做？
    上腔静脉：颈内静脉，颈外静脉，锁骨下静脉，贵要静脉，肘正中静脉
    下腔静脉：大隐静脉和股静脉
    上腔进右房 连体循环静脉:椎静脉,椎基底静脉,锁骨下静脉,颈静脉,头臂静脉.正常只有右侧上腔静脉  
    下腔进右房 连体循环静脉:肝静脉 脾静脉 肾静脉等。
   颈内静脉：距离腔静脉近，穿刺的成功率高，并发症少，因些是许多操作者常选的部位。
   颈外静脉：*近体表，如发生出血，便于压迫，因此凝血功能差的病人常选此部位，缺点是导管从颈外静脉到腔静脉的途径难以预测。
  股静脉：由于距离气道和胸腔较远，技术操作相对容易，但穿刺感染和血栓的发生率高。

  锁骨下静脉穿刺并发症的发生率与操作者的经验有关，经验不多者不要选此部位。


    4、测CVP时病人应取平卧位，如病人不能平卧位怎么办？
    病情不允许平卧的话，如果是用监护仪监测的话我们也可以半卧位，但要定好零点，有时候遇到四肢蜷缩的病人，也没有好的方法，常是这样做的，在身体左右两测用枕头固定好病人。
    5、什么是血管活性药物？
    血管活性药物是通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。包括血管收缩药和血管扩张药

   血管收缩药：可称升压药，以兴奋α受体为其主要作用。包括去甲肾上腺素、间羟胺、新福林、甲氯明、美芬丁胺。其中去甲肾上腺素、间羟胺、美芬丁胺还兼有轻微β受体兴奋作用。目前较常用的是间羟胺、新福林和去甲肾上腺素。去甲肾上腺素作用强烈而短暂，间羟胺作用缓和而持久，此外天然的血管收缩药血管紧张素，直接收缩血管，目前已少用。

    血管扩张药：包括(1)多巴胺受体活性药：主要是多巴胺及多巴酚丁胺。多巴胺以收缩皮肤粘膜血管而选择性扩张脑、肾、冠状血管为其优点，多巴酚丁胺则以扩张外周血管，兼具有正性肌力作用，对心率影响小，宜用于心源性休克。(2)β受体激动药：主要指异丙肾上腺素，扩张血管，兴奋心脏。促使心率加快。(3)α受体阻滞药：包括酚妥拉明，酚苄明和妥拉唑林。酚妥拉明作用较短暂，酚苄明作用持久，妥拉唑林作用较弱。除上述血管扩张药外，阿托品及莨菪碱类也用于治疗感染性休克，主要作用为解除小血管痉挛。

    6、为什么测CVP的通路不能输血管活性药？
    因为血管活性药物的输入与CVP的测量使用同一条静脉通路，容易在测压的时候，使药物进入不均，失控，患者血压会出现急剧变化，导致患者病情不稳。如果使用血管活性药物时要测中心静脉压，应该先将有血管活性药物的管路回抽见血之后才能测压。

    7、如果PICC管腔是多头的，如双腔，三腔，选哪腔对CVP有没有影响？
    多头的管腔接头处颜色是不同的，有棕色，蓝色，白色，最好选棕色的，因为棕色的腔是主管，测量准确性高于其它腔。

    8、浅静脉留置针处可否测CVP？
   不能。CVP是只上下腔静脉或右心房的压力。

    9、如何做补液试验
    补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，则表示心功能不全。

    10、手测和仪器测量方法有什么区别？
    手测量和仪器测量，他们之间的区别是仪器是可以持续监测的，下在长嘱里。手测是临时测量，一般下在临嘱里，手测量方法简单，并发症少。但是，准确性低于仪器测量。