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护士不能识别永久性器管造口,没有护理指引导致的----

2016-9-15 17:06| 发布者: libingccmb| 查看: 632| 评论: 0

摘要: 李冰转载:护士转运病人交接要认真,本科不熟悉的护理问题要及时请求援助,对病人护理各项要有指引,否则当事人与管理者都会摊上责任---。日前,香港护士管理局就九龙医院2011年「纱布封喉」令病人死亡的医疗事故 ...

李冰转载:护士转运病人交接要认真,本科不熟悉的护理问题要及时请求援助,对病人护理各项要有指引,否则当事人与管理者都会摊上责任---。


作者:掌上医讯

日前,香港护士管理局就九龙医院2011年「纱布封喉」令病人死亡的医疗事故,召开第2次护士聆讯。


事件经过:


这起涉嫌护士失职的不良事件发生在2011年。11月8日,73岁咽咙癌病人王肯构由伊利沙伯医院转院至九龙医院,并于13日离世。在于九龙医院住院期间,疑遭致窒息死亡,其子王冰芸早于事前已发现父亲喉咙开口部位被纱布封堵,曾向医护人员反映却不获处理。父亲去世后,他从垃圾桶发现布满痰涎的纱布,疑有人企图销毁证物。九龙医院事后成立调查委员会发表报告,称护理人员误将王肯构的气管永久造口当作临时造口处理,不恰当地以纱布覆盖及每日消毒伤口,更曾以两块纱布覆盖及用胶布封住纱布四边,病人深呼吸时纱布有机会被吸入气道造成危险,批评主诊医生及护士警觉性低。院方对部分员工采取纪律处分,但只是警告及训示。



事件发展:


本次事件为香港护管局历年来涉及最多护士、最大规模的纪律聆讯。死者的儿子多年来不断投诉与追讨,希望为父亲讨回公道,去年终获香港护士管理局授理,同意对涉事的13名护士召开首次聆讯。13名护士中,有一名女护士在聆讯上证实事发当日没当值。近日,香港护管局对涉事的其余12名护士进行第二次聆讯,两人出庭作供。




首位作供的涉事护士吴某,是11月8日死者入院时的负责护士。吴作供时指,病人在2011年11月初,从伊利沙伯医院转院到九龙医院,而伊利沙伯医院做手术的出院小结,并未写病人的喉咙造口是永久性,导致其错误理解为临时性,而护理造口的做法,是跟伊利沙伯医院的做法,用纱布覆盖。吴承认,接收病人时只看了上手医院的出院小结,而没有看整份病情纪录,不了解病人之前究竟做了什么手术,亦分不清临时造口及永久性造口的分别。


护士管理局主席李子芬质疑,护士见到病人的造口不断有痰出现,但没有做记录,吴某称,自己会写,但不知其他人是否有,可能会口头上告知他人。李子芬批评,护士间交更并无交接病人的真正情况,质问身为护士,觉得以这样的方式处理对不对。


而曾替病人更换纱布的护士李某作供时称,对自己被指控不专业感到无辜,否认控罪。李称,事发时及之前两日她并无当值,至11月10日当值时,曾指导护士学生替病人更换纱布,并为造口检查,当时情况无异常、无渗液、病人无痰亦无异物阻塞。由于文件纪录中写病人有临时造口的字眼,而医院对没有插喉管的病人没有守则或指引,故她跟随上一手做法,先以消毒药水消毒伤口,再以纱布覆盖,并贴上无菌胶纸,病人至她交更时都无异样。


控方律师质疑,病人在6月接受手术,假如是临时造口应该会逐渐愈合,但被告护士到11月见到病人的造口情况,都没有疑问究竟是否临时性。管理局主席李子芬亦问,作为注册护士是否没有守则就不知道如何处理,李某称,自己当时很忙,已经尽了责任。


聆讯现场,香港护士管理局主席李子芬对媒体表示,案件涉及护士及工作人员数目众多,担任主席以来首次处理涉及十多名护士的聆讯,料需漫长时间及大量人手处理作供程序。因事件仍于审讯阶段,她不便评论,强调护管局会公平、公正处理所有研讯,并欢迎市民到场旁听。控罪一旦成立,当时护士面临的最严重处分为除牌,即取消护士资格。


事件发生后,医院管理局也做出回应称,九龙中联网事后已根据调查委员会的建议,为员工提供教育及培训,提醒要恰当处理不同类别的造口。护管局接获投诉后,医管局全力提供协助。



来源:东网、大公网,转自中国护理管理

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