中新网3月18日电 据香港文汇报报道，香港九龙医院去年11月发生一宗怀疑因护理程序出错的严重医疗事故。香港独立调查委员会昨公布调查结果指，涉事的73岁男病人在伊利沙伯医院接受气管造口手术后，不幸中风转送至九龙医院疗养，惟因转院的文件上无清晰交代患者的气管造口属永久性，加上九龙医院医护缺乏处理永久性造口的经验，错误以临时性造口处理，并使用具黏性的胶布固定纱布于4边造口，入院6日后不治。院方昨承认护理程序出错，有不可推卸的责任，联网已启动人事程序跟进涉事16名医护人员的处分问题。

　　报告：医护处理不当封病人造口

　　香港调查委员会主席余协祖表示，该名男病人因咽喉癌，于去年6月在伊利沙伯医院接受咽喉切除术，并在喉咙开设永久性气管造口，帮助呼吸，期后患者不幸中风，院方遂于同年11月8日将病人转到九龙医院疗养，同月14日证实不治，院方始发现覆盖病人造口的纱布，不恰当地被纸胶布固定4边。

　　转院文件无交代患者造口类别

　　余协祖表示，调查报告发现，病人由伊院转到九龙医院时，交接文件上并无记录患者气管造口的类别及情况，而该院的医护人员缺乏处理永久性造口的经验，错误把永久性造口当作临时性造口处理，不恰当地用具黏性的胶布，固定纱布于4边造口上。另外，由于患者是因中风而转到九龙医院，故主诊医生只以一般的中风情况处理，没有察觉患者的气管造口。

　　余协祖解释，永久性造口有别于临时性造口，是患者唯一呼吸管道，若完全覆盖，病人用力呼吸，有机会将内层纱布吸入气管，惟职员所提供的数据显示，患者的造口曾以纸胶布固定2边或4边，甚至用多于1块纱布覆盖造口。

　　促院方加强医护教育及培训

　　他建议，院方须加强医护人员的教育及培训，令他们能认识及辨别永久性造口及临时性造口，提供合适的护理程序，并要改善医院之间接收转院个案的沟通，病历纪录应提供足够数据。接收病人的团队及医院，亦要清晰了解患者气管造口的情况及类别。

　　九龙医院行政总监张光宇表示，院方每年平均处理的永久性造口患者不足1名，承认医护人员缺乏经验，并承认事件中院方有不可推卸的责任，衷心向家属致歉。至于病人是否因造口处理不恰当而窒息致死，九龙中医院联网总监熊志添表示，事件已交由死因庭研讯，现阶段不作评论，而涉事职员仍在病房工作，联网已启动人事程序跟进，结果将于4至6周后公布，若发现职员有行为不当，会对相关职员采取纪律行动。