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来自基层的声音－－慢病护理门诊在糖尿病患者管理中的实践

2016-5-17 16:25| 发布者: zhouhaifa| 查看: 1029| 评论: 0

摘要: 来自基层的声音－－慢病护理门诊在糖尿病患者管理中的实践来源：好医生孙静维分享：中国护理之声发发一、背景近年来糖尿病的发病率无论在发达国家或是发展中国家，都呈上升趋势，已成为现代社会的常见病，多发 ...

来自基层的声音－－慢病护理门诊在糖尿病患者管理中的实践

来源：好医生孙静维

分享：中国护理之声发发

一、背景

近年来糖尿病的发病率无论在发达国家或是发展中国家，都呈上升趋势，已成为现代社会的常见病，多发病，是继心脑血管病、癌症之后严重威胁人类生命健康的疾病。目前糖尿病还不能根治，一切治疗方法都是对症治疗。因此一旦患病，往往伴随终生。由于病因的复杂性，糖尿病的预防和治疗变得十分困难。除积极配合医生的治疗外，饮食习惯及生活方式、健康教育对糖尿病防治也有重要意义。

东柳街道常住人口73447人，其中户籍人口为53379人。老年人口为7881人，慢性病人口为11647人，占常住人口的15.9%，其中糖尿病2807人，占常住人口的3.8%。

二、糖尿病患者的管理

1、专科门诊管理

东柳街道社区卫生服务中心在全科门诊的基础上，设立的内分泌专科门诊，本中心内分泌主任医师王雪君每周二、四、六上午坐诊；中心还邀请了浙江大学第一附属医院的内分泌专家每月月初、月末的周六上午来中心门诊，为辖区糖尿病患者带来了优质的糖尿病专科诊疗服务。

2、慢病随访管理

中心成立慢病医生团队，分辖区对糖尿病患者进行随访管理，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导；对血糖控制不达标、有并发症/合并症或并发症/合并症不稳定的患者，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价。

3、健康教育管理

中心成立了糖尿病慢病俱乐部，每月开展一次，由内分泌专家王雪君主任亲自为糖尿病患者开展健康讲座；中心健康教育团队还不定期下社区，为社区里的患者开展糖尿病健康教育讲座； 11月14日是“世界糖尿病日”，中心每年组织医疗、预防保健团队深入社区开展义诊以及健康咨询服务。

4、护理门诊管理

东柳街道社区卫生服务中心在区卫计局的正确领导下，中心领导的支持下，于2015年4月开设了糖尿病专科护理门诊。实行医护连体模式，探索糖尿病管理新途径。

每周二、四、六的上午内分泌专家门诊的同时以及每周三下午开设护理门诊，由中心资深护师和经过糖尿病护理门诊专业培训的护士坐诊，为患者提供足部震动感觉阈值检查，对患者的整体情况做出评估，制定健康饮食处方、运动指导处方、自我监测处方、胰岛素注射处方，根据患者个体情况开展饮食、药物、运动和自我监测等进行一对一的个体化指导。

三、糖尿病患者护理门诊管理实例

基本资料：患者姓名：姚玉兰，女，年龄55岁，小学文化，体重67KG ，身高158CM， BMI指数26kg/m2，血压140/90mmHg。疾病诊断：2型糖尿病。

病史：患者5年前无明显诱因下出现口干多饮伴尿量增加，未诊治。后患者体检时查空腹血糖：15.7mmol/L，诊断为2型糖尿病，先服用二甲双胍，因腹泻后改为阿卡波糖＋格列齐特缓释片，血糖控制不佳，空腹在12mmol/L波动。患者3年前出现双眼视物模糊，未予诊治。1年余出现双下肢麻木。

实验室检查：HbAlc 9.1% ，胰岛素c肽释放试验：78.06—0.42、140.22—0.74、125.92—0.78、115.14—0.82、121.92—0.90，胆固醇 9.8mmol/L，甘油三酯11.65mmol/L，高密度脂蛋白1.05 mmol/L ，低密度脂蛋白5.79 mmo/L。

糖尿病护理门诊个体化健康指导

血糖（mmol/L）监测：

四、取得成效

经过1年来的实践，护理门诊在专科门诊的支撑下逐渐被更多的患者接受和认可，门诊量稳步上升，每周平均服务人次约为40人，2015年全年中心全年糖尿病门诊人次15103，护理门诊人次约1560，占门诊量的10.33%。在结合用药治疗、血液检验、仪器筛查等多种手段帮助以往血糖居高不下者逐步靠近目标值。

五、存在的问题

1、大部分病人相信只要医生开药进行治疗就可以了，对健康教育和健康管理的依从性较低，需要护士做更多的工作以提高居民的认可度。

2、门诊患者以老年人居多，他们中大部分患者的生活方式已经根深蒂固，对其进行健康教育后的行为改变比较困难。

3、护理门诊还处于摸索阶段，慢病护理门诊的护士主要为兼职人员，离规范化运行还存在一定距离，需要配备更多专业人员或专职人员。

4、来护理门诊的患者就诊缺乏连续性，缺乏后续的追踪以及数据的支撑。

糖尿病是一个终身进展性疾病，很多患者无法长期忍受控制饮食、吃药、每日注射胰岛素以及经济压力等等因素，不能按时服药，自动减量或停药，不能达到预期治疗效果，出现不良反应及并发症，甚至危及患者生命。为提高患者的依从性，医生应尽量使用安全性高，不良反应少的药物，门诊护士需要投入更多的精力，注意患者有无思想顾虑，多做解释工作；跟踪随访，电话随访或门诊随访。医护共同合作，本着高度责任心，以一切从患者出发的角度，保证达到最佳的治疗效果，更好地为患者服务。