评价项目

评价内容

评价方法

存在的主要问题

病区

管理

1.病区安静、整洁、舒适、安全、有序，陪护管理符合要求。

参加晨会、床头交班及晨间、晚间护理，现场查看：了解病区环境、探陪情况、人性化服务设施、护理排班等是否符合要求。

2.病区环境安全、分区合理，符合医院感染管理规范要求；病区床位设置合理，设有不同规格的房间，无男女混住现象。

3.人性化服务设施（护栏、扶手、平车、轮椅）齐全，各项设施完好，人性化服务措施落实到位。

4.实行责任制整体护理，白班（A班）每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，每名患者均有相对固定的责任护士对其全程全面负责。

5.有资质护士独立分管患者；根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工。

6.护士排班体现患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证中、晚夜班及节假日的护理人力。

7.保护患者隐私，多人病房设置私密性保护设施，不在住院患者床头卡写入院诊断。

护理

交接班

1.护理人员必须遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，遵守劳动纪律，不迟到、不早退。交接班时间至少重叠30分钟。

参加晨会、床头交班，现场查看：了解晨、晚间交班执行情况。

2.交接班时，必须认真、详细地对所有患者进行床旁交接。重点交接危重、手术、新入院或转入、外出诊疗、情绪不稳定及需要特殊护理的患者等。

3.交接内容：患者病情、治疗、护理、各种检查与检验等；因特殊原因本班未完成而需下一班完成的工作；物品交接，包括常用器械、贵重或特殊药物、医用冰箱内温度及用物等。

4.交班者在交班前必须完成本班各项工作，做到“十不交接”。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

护理服务

1.床上用品整洁，无污迹、血迹，干燥平整；每周定期更换，有污湿随时更换，患者手术当日全套更换；使用的布类质量符合要求。

参加晨、晚间护理，现场查看：了解病区环境、探陪情况、人性化服务设施、护理排班等是否符合要求。

2.床周物品摆放有序，床下无杂物；便器、脸盆放置规范。

3.床头柜台面、柜内物品放置有序；食品与物品分开放置，无变质食品和存药。

4.按分级护理要求落实晨晚间护理：整理床单位，床单位整洁，做到五无：床上无臭味、无渣屑、床褥无潮湿、床单无皱折、无污渍；对危重及一级护理的卧床病人做好皮肤、口腔、会阴清洁；对不能自理的病人协助洗脸、梳头、漱口或口腔护理；协助并指导病人按时服药；做好相应健康及心理指导。

5.患者个人卫生良好，口腔护理、气道护理、鼻饲饮食护理、排泄护理及管道护理等落实到位，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。

6.压疮患者上报制度落实，有预防和治疗压疮的护理措施。

7.有预防各种并发症的护理措施，无因护理不当引起的并发症，如肺炎、泌尿系感染、烫伤、冻伤、坠床、足下垂、窒息等。

8.患者体位、输液速度与病情相符

9.各种管道标识清楚，引流通畅，倾倒引流物及时。

10留置针的使用符合要求，有时间标识；中心静脉置管、PICC置管的贴膜及时更换，并有更换时间标识。                                                            

11.危重患者、意识障碍等特殊患者有约束带、扶栏、手腕牌等安全措施；危重患者床旁配备必要的抢救用物，性能良好，使用方便。

12.患者外出检查、治疗时护理措施恰当；危重患者有专人陪检； 

病情

观察与

评估

1.患者病情观察与评估融入护理工作的各个环节。患者护理级别与病情、自理能力相符；责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息，包括一般资料、诊断、主要病情、治疗措施、用药、手术、检查检验阳性值、护理措施、观察重点等。

参加晨、晚间护理，询问护士、护士长、访谈患者，了解对患者病情观察与评估情况。

2.护士长每天评估科室重点患者，并及时对护士进行指导或调整。

3.主动巡视患者，及时接应红灯，加强护患沟通，主动征求意见，解决患者焦虑、疼痛、便秘、尿潴留等护理问题。

4.严密观察病情，发现患者病情危急时，立即通知医生，在紧急情况下，应当先行实施必要、正确的紧急救护，护理记录及时、真实。

治疗

处置

1.遵医嘱准确及时提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应。

现场查看：了解治疗处置执行情况

2.严格遵守操作规程与给药原则；进行各种治疗时严格执行三查八对。

健康

教育

1.病区有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用，内容丰富，贴近临床，定期更新；护士掌握本病区疾病谱相关健康指导内容。

现场有针对性地询问患者和/或陪护、家属及护士：了解其对相关知识、注意事项的知晓、掌握情况。

2.健康教育形式多样，患者接受两种以上形式的健康指导，如口头、文字资料、多媒体等，有健康指导单发放给患者

3.向患者及家属介绍住院须知，探视陪伴制度，住院设施；治疗、用药的相关知识，操作、检查注意事项，疾病的康复知识；心理护理及出院指导等内容。

4.指导协助病人进行康复锻炼，提高其自护能力。

5.出院患者通过电话、随访等形式，能够获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。

6.患者/家属知晓治疗、手术、用药、检查、饮食、功能锻炼等注意事项。

护理

安全

1.有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，防范措施落实。

现场查看：了解患者安全措施的落实情况。

2.实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度；有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育培训；有多种途径便于护士报告护理安全(不良)事件；护士晓率护理安全(不良)事件报告制度；护理安全(不良)事件有原因分析，定期对护士进行安全警示教育。