一、慢性心力衰竭

（一）病因

1.长期心脏负荷过重

室后负荷（压力负荷）过重，见于高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等。

室前负荷（容量负荷）过重，可由于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、全身性血容量增多（甲状腺功能亢进症、慢性贫血、妊娠）引起。

2.心肌收缩力减退 各种原发心血管疾病所致心力衰竭。

3.心室舒张充盈受限 如缩窄性心包炎、肥厚性心肌病。

（二）发病机制

心脏通过三个代偿机制来满足机体的需要： 1心室扩大 2心室肥大 3交感神经的刺激增加

通过这三种机制维持足够的心输出量,使心脏处于代偿阶段。

（三）诱发和加重心力衰竭的因素

1.感染：特别是呼吸道感染。

2.身心过劳：如体力活动过重、精神压力过大、情绪过于激动等。

3.循环血量增加或锐减 如输液过多过快、摄入高盐食物、妊娠及大量失血、严重脱水等。

4.严重心律失常：特别是快速心律失常。

5.治疗不当 如洋地黄过量或用量不足、利尿剂使用不当等。

6.其他 水、电解质、酸碱平衡紊乱，合并甲状腺功能亢进，贫血等。

（四）临床表现

1.早期表现

2.左心衰竭 主要表现为肺循环淤血。症状有以下几个方面：

（1）呼吸困难：心力衰竭的基本表现。最早出现的是劳力性呼吸困难，最典型的是阵发性夜间呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿；晚期出现端坐呼吸。

（2）咳嗽、咯血：咳痰呈白色泡沫样，发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰，原因：为肺泡和支气管淤血所致。

（3）其他症状：由于心排血量降低，患者常感倦怠、乏力，脑缺氧导致头昏、失眠、嗜睡、烦躁等精神症状。体征：为心率加快、第一心音减弱，有些患者可出现交替脉（为左心衰竭的特征性体征）、两肺底湿啰音和发绀。

3.右心衰竭 主要表现为体循环静脉淤血。

症状：为食欲不振、恶心、呕吐、少尿、夜尿和肝区胀痛等。

体征：

（1）水肿：早期在身体的下垂部位出现凹陷性水肿，可下地活动的患者以足背、内踝和胫前明显，长期卧床的患者以腰背部和骶尾部明显。

（2）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：颈静脉怒张提示静脉压升高；压迫患者的腹部或肝脏，回心血量增加而使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。

（3）肝脏肿大和压痛

（4）发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢使血液中还原血红蛋白增多所致。

4.全心衰竭

（五）心功能分级

（六）治疗

1.减轻心脏负担

（1）休息：限制体力活动,减轻心脏负荷，是心力衰竭时对患者的基本治疗方法。

（2）饮食：控制饮食中钠盐的摄入量，控制在<3g/d为宜。水肿明显时应限制水的摄入量。

（3）吸氧：给予持续氧气吸入，流量2～4L/min。

（4）利尿剂应用：

常用的利尿剂有：

1）排钾利尿剂：噻嗪类（双氢克尿噻、环戊甲噻嗪）；袢利尿剂（呋塞米、丁尿胺）。 主要副作用:低钠、低钾、低氯血症碱中毒，应同时补充氯化钾或与保钾利尿剂同用。

2）保钾利尿剂：此类利尿剂有螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶。 利尿作用弱，常与排钾利尿剂合用以防止低钾的发生。
（5）扩血管药物应用：通过扩张小动脉，减轻心脏后负荷； 通过扩张小静脉，减轻心脏前负荷。

2.增强心肌收缩力：

强心药物具有正性肌力作用，适于治疗以收缩功能异常为特征的心力衰竭，尤其伴快速心律失常的患者作用最佳。

（1）洋地黄类药物：增加心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量

1）洋地黄类药物的适应证：

充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快。对室上性心动过速、心房颤动和心房扑动有效。

2）洋地黄类药物的禁忌证：洋地黄中毒或过量为绝对禁忌证，急性心肌梗死24h内。

3）洋地黄类制剂 速效:毒毛花苷丙（西地兰） 中效: 地高辛

4）洋地黄类药物毒性反应：

①胃肠道反应：食欲下降、恶心、呕吐等。

②心血管系统反应：是洋地黄类药物较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，以室性期前收缩二联律最常见，尚有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。长期心房颤动患者使用洋地黄后心律变得规则，心电图ST段出现鱼钩样改变，应注意有发生洋地黄中毒的危险。

③神经系统反应：头痛、头晕、视力模糊、黄绿色视等。

5）洋地黄类药物毒性反应的处理

①停洋地黄类药。 ②停用排钾利尿剂。 ③补充钾盐。 ④纠正心律失常。 ⑤对缓慢心律失常，可使用阿托品0.5～1.Omg治疗。

（2）其他强心药

1）受体兴奋剂：为正性肌力药物，常用的有多巴酚丁胺，特别适用于急性心肌梗死伴心力衰竭的患者；

2）磷酸二酯酶抑制剂：常用氨力农、米力农等。

3）应用B受体阻滞剂

二、急性心力衰竭

急性左心衰竭最常见。

（一）病因 急性广泛心肌梗死、高血压急症、严重心律失常、输液过多过快等。

（二）临床表现

重度呼吸困难，频率达30～40次/min，咳嗽、咯大量粉红色泡沫痰，患者常极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白，被迫采取坐位，两腿下垂，双臂支撑以助呼吸。查体可见心率和脉率增快，两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖区可闻及舒张期奔马律。

（三）急性肺水肿处理

1.体位：减少静脉回流，置患者于两腿下垂坐位或半卧位。

2.吸氧：高流量（6～8L/min）吸氧，乙醇（30％～50％）湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。

3.镇静：吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用，

4.强心剂 以毛花苷丙（西地兰）,重度二尖瓣狭窄患者禁用。

5.利尿剂

6.血管扩张剂 硝普钠缓慢静脉滴注

7.平喘：静脉滴注氨茶碱

8.糖皮质激素：地塞米松，可降低外周阻力，减少回心血量，减少肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿。

（四）护理问题

1.气体交换受损 与肺水肿有关。

2.清理呼吸道无效 与肺淤血、呼吸道内大量泡沫痰有关。

三、心力衰竭病人的护理措施

（一）一般护理

（1）保证患者充分休息：

应根据心功能情况决定活动和休息原则：

心功能一级患者：可不限制活动；

轻度心力衰竭（心功能二级）患者：可起床稍事轻微活动，但需增加活动的间歇时间和睡眠时间；

中度心力衰竭（心功能三级）患者：以卧床休息、限制活动量为宜；

重度心力衰竭（心功能四级）患者：必须严格卧床休息，给予半卧位或坐位。

（2）饮食：应摄取低热量饮食。

饮食以少盐、易消化、清淡饮食为宜；选择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品；避免进食产气食物避免刺激性食物。

（3）保持大便通畅：需训练床上排便习惯，饮食中增加膳食纤维，如发生便秘，应用小剂量缓泻剂和润肠剂，

（4）吸氧：同上

（5）加强皮肤，口腔护理

（6）控制静脉补液速度：一般为每分钟1～1.5ml（20～30滴）。

（二）心理护理

（三）病情观察和对症护理

（1）注意早期心力衰竭的临床表现

（2）定期观测水电解质变化及酸碱平衡情况：

低钾血症：出现乏力、腹胀、心悸、心电图出现U波增高及心律失常，并可诱发洋地黄中毒。高血钾；严重者可引起心脏骤停。低钠血症表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡等。

（四）并发症预防和护理

（1）呼吸道感染：

（2）血栓形成：

原因：长期卧床，利尿剂在床上活动下肢和作下肢肌肉收缩，下肢肌肉按摩。用温水浸泡下肢以加速血液循环，减少静脉血栓形成。当患者肢体远端出现局部肿胀时，提示已发生静脉血栓，应及早与医师联系。

（五）观察治疗药物反应

（1）洋地黄类药物：

1）给洋地黄类药物前应询问患者有无恶心、呕吐，

2）听心率，如心率低于每分钟60次或节律发生变化（如由原来规则变为不规则，或由不规则突然变为规则），应考虑洋地黄中毒可能，立即停药

3）对老年人、肺心病、房室传导阻滞、低钾血症的病人慎用或不用

4）不宜与钙剂、肾上腺素药物同时使用，以免增加毒性

（2）扩血管药物：

须监测血压变化，（如血压下降超过原有血压的20％或心率增加20次/min应停药）改变体位时，动作宜缓慢，以防发生低血压反应。

（3）利尿剂：易于发生静脉血栓；

排钾利尿剂:可致低钾、低钠、低氯，应与保钾利尿剂同时使用，并定期测量体重、记录每日出人量。

（六）健康教育 防止呼吸道感染。