这里，“差错”和我们平常说的“差错”含义不完全相同。

差错，

就是针对空间邻近、外观相似的多个对象之间的操作失误。

我有专门的“临床失误”和“临床违规”培训课程，就涉及这类病人安全问题，附有大量的案例。

几百年来，上千年来，临床失误依然在全球发生。

全世界的惩罚措施，也都大同小异。

但是，无论如何处罚，临床失误依然如故。

自从1990年代，西方国家开始了一场国际病人安全运动，情况明显好转。

这场运动的核心理念，就是“不惩罚”（不是绝对的，对于屡犯或酒后手术，要惩罚）。

希望，我们也能够意识到，惩罚，解决不了问题。

病人安全，已经是一门新学科。

在此，难以说清楚。

输液输入了酒精，我们要做一次“根本原因分析”。

看看除了个人失误意外，还有没有医院的“系统失误”。

例如，护士编制不够，当事护士长疲劳。

例如，问一个问题：是什么导致护士长注意力分散/下降？

再问一个问题：为什么三查七对老是“不顶事”（拦截失误）？

真正的三查七对程序是一项很重的工作负担。

护士通常没有时间100%地病人100%的完成三查七对。

能不能简化？

美国护士没有三查七对，而是“五个正确”。

可否借鉴？

十多年来，

美国医院有一个做法，就是每年更新一次“外观相似、发音相近”药品清单。

讲课的时候，我曾经多次建议，国内的医院要做这样的事情，甚至可以当做一项科研题目。

同时，想办法将药品分类存放。

也许，医院没有配备适当的药品柜，就是一种“系统失误”——护士想分类放置，也没有地方......

在本案中，另一个教训是：当患者反对或提出异议或提出异常反应报告的时候，医护人员务必小心谨慎，不要把患者及其亲属当做“外行”而不予理睬或否认。

匆此！

请大家讨论。

孕妇输液错输100毫升酒精当事护士长被停职
彭州妇幼保健院当事护士长停职调离岗位，院长和主管副院长受处分

　　23日，是伍玲剖腹产下宝宝的第21天。这段时间，她在彭州市妇幼保健院坐月子，女儿则一直在成都妇女儿童中心医院新生儿科里。为了见女儿一面，23日她专程从彭州赶到了成都。

　　导致母女分离的，是3月2日彭州妇幼保健院产科护士长梅瑛的疏忽：剖腹产前，伍玲被安排在待产室输液，当班的梅瑛本应为她输盐水，谁知却错输了近100毫升酒精。

　　伍玲现在最担心的，是这次失误会给女儿的健康带来终生影响。为此，昨日下午，成都市妇儿中心医院请来了川大华西第二医院的专家为其会诊。

　　记者从彭州市卫生局相关负责人处获悉，该局已对此事作出处理：责令彭州市妇幼保健院对护士长梅瑛停职，调离岗位学习一年；护理部主任行政记大过；院长和主管副院长记过。

　　没有酒精中毒家长仍不愿接孩子出院

　　双方谈不拢索赔150万院方愿赔1万

　　输液过程中孕妇发现盐水错成酒精

　　伍玲回忆，3月2日她在彭州市妇幼保健院准备剖腹产，上午9点过，她被安排在待产室输盐水。“针刚扎进去，我就觉得血管里既麻又痛。”伍玲说，她向护士提出过疑问，还被对方反问了一句：“你是不是很少打针吃药哦？这个都忍受不了，等会儿打麻药又咋办？”

　　输液20来分钟后，她感觉头昏昏沉沉，很想睡觉，但手上的麻痛又让她睡不着。“药水会不会有问题呢？”伍玲下意识眯起眼睛朝上看，只晃到两个液体瓶子，看不清上面的字。她慢慢坐起来，才看清楚输液瓶里装的是75%的外用酒精，已空了一大截。

　　“酒精”两个字彻底把她吓清醒了，她赶紧按呼叫器叫来护士。这件事很快惊动了彭州市妇幼保健院的领导。经过双方协商，伍玲同意先做剖腹产。

　　孩子出生后，她发现女儿呼吸有些急促。院方担心出问题，就将孩子转至成都市妇儿中心医院。

　　“酒喝多了会对身体有害，我的宝宝还在肚子里，就受了这么大个灾难。”伍玲说，她很担心女儿的神经、智力等方面会因为输错液受到影响。

　　伍玲和家人找到彭州市妇幼保健院，希望对方给个说法。没想到院方只同意赔偿1万元。这让他们觉得医院毫无诚意，提出了150万元的索赔要求。

　　1万元和150万元之间的巨大差距，让双方失去了谈判的基础，医院请伍玲走司法途径。而伍玲说不愿打官司，“走司法途径，耗时长又花精力。”她告诉记者，“当时提出150万元只是一个气话，并非她的本意。”

　　因为事情未解决，伍玲依然在彭州市妇幼保健院坐月子，女儿独自呆在成都市妇儿中心医院新生儿科的监护室，虽经院方几番催促，仍未被接出院。

　　成都市妇儿中心医院新生儿科副主任巨蓉说，孩子接来时呼吸有些急促，经过治疗，一周前，孩子的各项指项都正常了，体重长到了8斤，希望家属尽快接孩子出院。但打过几次电话，家属都以尚未解决好医疗纠纷为由，拒绝接孩子出院。

　　巨蓉说，现在她们也很恼火。一方面，孩子占着医疗资源，别的孩子进不去；另一方面，孩子越来越需要与亲人进行情感交流，这才利于孩子的成长。

　　因伍玲和家人都担心孩子的健康已受到损害，又不相信医院方面“孩子一切正常”的说法，昨日，院方请来了川大华西第二医院的专家为孩子会诊。

　　23日晚7点过，记者从巨蓉处获悉，专家会诊的结果是，孩子目前没有酒精中毒的表现。

　　伍玲的家属说，之所以迟迟不接孩子出院，是担心出院后，医院就不再赔偿了。

　　各方说法

　　医务科长：

　　护士长未“3查8对”

　　23日，记者希望能采访到当事护士长梅瑛，但彭州市卫生局相关负责人和彭州市妇幼保健院医务科科长均说，出事后梅瑛压力非常大，从早哭到晚，几近崩溃。

　　据知情人透露，平常梅瑛的工作很不错，才担任护士长不久。梅瑛的父母都在卫生系统工作。出事后，梅瑛根本不敢给家人讲，直到媒体找上门后，家人才知道她的处境。

　　当日下午，有电视媒体在彭州采访到了梅瑛本人。据电视台记者讲，梅瑛泪流满面，承认了自己的错误，未作任何辩解。

　　酒精究竟怎么会输进产妇的身体？彭州市妇幼保健院医务科科长说，装酒精和生理盐水的都是玻璃瓶，大小、色彩、容量一模一样。梅瑛在操作过程中，未按要求进行“3查8对”，误将酒精当成了生理盐水。

　　目前，院方已决定将对伍玲的补偿提至1.5万元。同时，承担伍玲和孩子住院期间的一切费用，并承诺如果伍玲和孩子以后身体出现不适，经医疗鉴定与本次输酒精相关后，彭州市妇幼保健院会负全责。

　　“我们也希望双方好好协商解决。”这名科长说，如果对方不愿意的话，院方也愿配合对方走司法途径。

　　业内人士：

　　胎儿可能吸收部分酒精

　　针对此事，成都军区总医院妇产科主任王雨说，酒精进入母体的血液之后，胎儿很可能吸收这部分酒精。因为胎盘并不能阻挡酒精被孩子吸收，胎儿出生后呼吸急促，不排除是由于吸收了酒精而产生的反应。

　　王雨说，酒精挥发较快，孩子如果自身新陈代谢功能好的话，对孩子以后是没有什么影响的。

　　成都军区总医院急诊科主任徐贵森在接受记者采访时说，从理论上讲，输入酒精后，人可能存在生命危险。伍玲被输酒精，相当于给她喝了2两酒。正常途径饮酒，是通过胃进行消化，输液比前者消化得更快，可以直接到达脑中枢。

　　孕妇被输酒精，是否会对胎儿带来影响？徐贵森说，如果是怀孕早期，很影响胎儿的大脑和神经中枢；中、晚期的影响则要小一些。

　　孕妇相当于输了2两二锅头

　　假设输入的75%酒精是100毫升，相当于输入134毫升酒精度为56%的二锅头酒。

　　酒精度为56%的二锅头密度为0.8g/ml，134毫升二锅头相当于107.2克，约等于2两二锅头酒。

　　最新动态

　　当事护士长被停职调离岗位

　　23日，彭州市卫生局相关负责人接受记者采访时说，经过调查，确认产妇伍玲被输入了近百毫升酒精。这是护士犯下的错误，医院也存在管理不严、未及时上报的问题。事情发生于3月2日，20天后，卫生局才接到医院的报告。对此，医院的解释是前段时间一直忙于积极安排救治孩子，直到双方在赔偿金额方面出现分歧，并惊动了媒体后，才向卫生局报告。

　　对此，彭州市卫生局严肃处理了相关责任人：责令彭州市妇幼保健院将当事护士长调离岗位，停职并学习一年，经考核合格后才能再上岗；该院护理部主任行政记大过；医院院长和分管副院长记过。

　　（唐嫣然 席秦岭）来源：华西都市报

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