1.主诉、现病史：主诉凝练：“食欲亢进，肥胖8年”，由此可考虑可能存在遗传、代谢性疾病。8岁7月患儿疑及遗传、代谢性疾病，现病史手机紧贴主诉展开，从母亲妊娠胎、产胎，孕期无疾病史及服药史，41.5周顺产，提示无孕期感染、药物等不良反应影响。“出生时面色发黄、拍打足底扔不哭，肌注药物（具体不详）后哭出声，但不响亮”，病变由此留下伏笔。“出生后至一岁……，4至5岁始说相对简单句子，6岁以后可较完整表达，语言一直欠流利，IQ66分，学习成绩尤其是数学成绩欠佳，隐喻该儿童肌力、语言表达能力、智力不佳。”“2岁开始食欲明显增加、体重明显增加”，同时详细记载院外肝功能、血脂、胰岛素水平异常，以及血糖、肾功能、皮质醇等生化和垂体、肝脏、肾上腺影像学检查结果。这些依时间、发育顺序写来，特征明细，内容虽多，但无杂乱之感。

2.首次病程记录：①病情特点语言概括简洁。“学龄前女性，慢性病程6年”，“主要表现：出生后肌张力低、喂养困难，幼年起病的食欲亢进、重度肥胖。检查提示中重度脂肪肝、高胰岛素血症、胰岛素释放高峰延迟，伴语言和智力发育落后”。体检特征提醒均匀肥胖、脸圆、杏仁眼、塌鼻梁、嘴及手足较小。抓住特征表现，概括性描述。②拟诊诊断：及时运用最新文献，从分子遗传学角度出发，结合Prader-Willi综合症（PWS），不同年龄阶段（胎儿、新生儿、婴幼儿、青少年和成年期）表现，分析该病例。讨论诊断、鉴别诊断，依据充分，条理清晰，展现了国家一流医院专业团队的水平和核心竞争力，值得推崇和借鉴。③诊疗计划：重点指明需进一步完善的检查，以除外加鉴别诊断疾病，评价功能，明确遗传印迹（genetic imprinting）状态。同事计划请营养科、儿科、心理医学科、皮肤科等专业会诊，全面分析，综合制定治疗方案。

3.病程记录：检查结果高低水平有“↑↓”标识，如口服唐耐量、胰岛素低低血糖生长激素兴奋试验结果表格显示，增加视觉感知，一目了然，发挥信息化病历管理的优势。结合检查结果及各首程诊疗计划拟请各专业会诊情况，及时从代谢综合症、甲状腺功能、生长激素治疗、脊柱侧弯、精神行为障碍等与PWS复习文献，充分体现了不断学习、不断进取、不断总结、不断提高的求知解惑的格物穷理的睿智。前呼后应、循序渐进地从不同方面讨论PWS。

4.出院记录：①入院情况及住院诊疗经过具体详实，难能可贵的是将各专业会诊指导意见也一一记载，既可看到交叉学科通力协作，互相促进的学风，又能使患方和未来接诊医务人员对此一目了然，值得倡导。②出院诊断：各疾病逻辑关系及分层强。③出院医嘱同样值得推崇，分别从营养、生活、心理、继续用药等方面一一交代，具体而明确，具有实用性、可执行性。

5.医嘱规范，病案首页完整。

6.小结：该医疗文书依疾病发展、时间主脉，依各专科会诊、专科文献，层层讨论、解析。诊疗经过、出院医嘱以点带面，详细、且依从性好。每一层面的分析，均有新近文献、前沿知识支撑，显示了临床当科研来做、科研当临床行的境界，亦是医疗质量、水平内涵之所在，值得特别推荐。