由于我国乙型肝炎的发病率高，肝癌已成为最常见的恶性肿瘤之一。但肝癌早期没有明显症状，普通大众还缺乏健康体检的意识，使一部分病人错过了最佳治疗时间而治疗效果不佳，导致在老百姓心中形成了“得了肝癌就是判了死刑” 的错误概念。一些本来可以改变生活质量，延长生存时间，甚至治愈的患者也因为缺乏信心而放弃了治疗。近年来肝脏外科技术迅猛发展，治疗手段丰富多样，可以 根据病人具体情况选择最佳治疗方法，取得最佳治疗效果，直径5cm以下的肝癌手术后5年生存率已达到80%左右，生存10年、20年的病人也比比皆是。日 前，记者采访了著名肝胆外科专家，哈尔滨医科大学附属第二医院肝脏外科主任吴德全教授，就肝癌外科治疗的问题做了一些了解。

        打破巨大肝癌不能手术的观念

        肝癌能否手术切除需要从肿瘤局部情况、肝脏功能和病人全身状态这三个方面综合考虑，不是仅仅单纯从肿瘤的体积大小做决定。实际上，只要预 测可以保留足够体积的有效的肝脏和病人耐受手术的能力良好，即便是紧邻大血管的巨大肿瘤，也可安全地实施手术切除。当然，这需要手术者有熟练的切肝技术， 以及精准地判断残余肝脏的体积及代偿功能。

        在过去的30多年中，医疗影像、三维重建等技术的进步使临床医生在获取肝脏病变范围、储备功能、切除安全限量等在内的信息量大幅提高。这 对于正确决策和制订最优化手术规划具有决定性意义。借助先进的成像技术，精确评估肿瘤的程度显著提高，有助于外科医师准确评估病变范围并精确地切除病变， 而计算机辅助手术规划系统则可通过术前虚拟手术对不同手术方案加以比较和选择，有助于医师对病灶的可切除性进行评估和预测，尤其在病变涉及重要解剖结构或 需要作复杂的巨大肝癌切除术时更有帮助，从而使巨大肝癌手术过程的安全性大幅提升。巨大肝癌的切除需要精准评估肝切除的安全极限，即保留足够的肝脏功能。 传统的肝脏储备功能评估方法Child-Pugh分级大多是定性或半定量的，其不确定性致使肝切除的安全极限难以精确判定。目前包括肝实质疾病、 Child—Pugh分级、门静脉压力和ICG滞留率等在内的多参数分析等等，则能够相对准确地评估剩余肝脏储备功能并确定个体患者肝切除极限，使安全的 切除巨大肝癌成为可能。

        以哈医大二院普外科六病房近2年来的巨大肝癌切除术为例，17例巨大肝癌手术成功率100%，没有围手术期死亡病例，其中最大直径达 18cm，随访18个月健康生存，国内其他大型医院也有相关经验报道。目前，巨大肝癌已不再是肝脏手术的禁区，但巨大肝癌手术的技术难度确实相对较高，需 要合理应用各种肝血流阻断技术以及综合掌握多种切肝技术，选择全身状态相对较好的病人，由手术经验丰富的医生在条件相对完善的诊疗中心进行。

        打破转移性肝癌不能手术的观念

        肝脏是多种恶性肿瘤常见的转移器官，尤其以胃肠道原发癌居多，已成为影响胃肠道肿瘤预后的重要因素之一。以往的观点认为肿瘤有肝转移时意 味着病人已到了晚期，失去了手术治疗的机会，只能被迫选择其他的治疗方式。但残酷的现实是目前其他治疗方法均不如手术切除直接和彻底，难以达到彻底治愈的 效果，这就迫使外科医生不断寻求和探索手术治疗转移性肝癌的可能性。进入本世纪以来在大量研究数据的基础上，肝转移癌治疗策略发生了革命性改变。以最常见 的结直肠癌肝转移为例，目前国内外学者已达成共识，手术切除被公认认为是唯一可能治愈结直肠癌肝转移的治疗方法。据文献报道，结直肠癌肝转移手术治疗后5 年、10 年、20 年生存率分别达37%、28%和24%，而未经治疗的患者中位生存期不足12个月。无论是同时发现的肝转移癌还是异时发现的肝转移癌，很多病人都可以通过 同时手术或分期手术的策略完全切除。即使因为肝转移癌体积过大或转移灶过多，初次评估无法手术，也可以通过新辅助化疗等肿瘤降期的方法，先将肿瘤缩小，达 到手术标准后再行手术切除。此外，以门静脉栓塞(PVE)和一期门静脉结扎联合肝脏离断(ALPPS)为代表的促进健侧肝脏增生以达到手术切除标准的治疗 策略，也可以使部分初始评估不能切除的病人获得再次手术和肿瘤切除的机会。在笔者科室临床工作中，多次成功实施了结肠癌合并肝转移的患者一次同期或二次分 期切除手术，都取得了非常理想的临床效果。

        打破复发性肝癌不能手术的观念

        肝癌术后复发虽然预示效果不佳，但也并非不可治愈，如果正确选择科学合理的治疗方法，仍可获得良好的治疗效果，其中包括酒精注射、微波、 冷冻、射频、肝动脉和门静脉双灌注化疗、肝移植、再手术切除，等等。尤其是近些年来大量的临床实践与数据证明再手术是治疗肝癌术后复发的最佳手段，复发肝 癌再手术切除可有效提高肝癌治疗后的远期存活率。2011年美国一个研究结果显示对于适应证合适的复发肝癌病人，再手术切除是安全且最为有效的治疗手段。 即使合并其他部位的转移, 只要肝功能和(或) 肺的局部条件及全身情况许可，应该积极争取再次手术切除。目前，随着肝脏肿瘤外科手术技术的发展和联合靶向药物的应用，以及肿瘤治疗理念的进步，普通大众 心目中的“复发性肝癌不宜再手术治疗”的悲观观点已彻底被抛弃，再次手术、甚至多次手术治疗的理念已经获得国内外一致的认可。有资料表明，复发性肝癌再切 除术后5年生产率可达53.2%。目前认为，对于复发性肝癌，如果病人全身状况良好，无心、肺、肾等重要器官功能障碍，肝功能Child A级或Child B级经积极保肝治疗可达到或接近Child A级，单个复发灶或3个以下且局限于1叶或1个肝段，无肝外多发转移灶存在或仅为肝外孤立转移灶，首次切除时未发现门静脉内有明显癌栓者，均可考虑试行再 次手术切除。

        肝癌治疗个体化、多模式、组合拳出击

        随着对肝癌生物学特性的认识逐渐加深，手术技巧的不断提高以及手术设备的日趋改善，肝癌的治疗理念同以前有了很大的变化。已从过去单一的 手术切除，发展为包含经肝动脉化疗栓塞治疗，瘤体内无水乙醇注射治疗，消融治疗(射频、微波、冷冻)，放疗，分子靶向治疗，内放射治疗，中医中药治疗等多 学科的综合治疗。治疗手段的丰富一方面使临床医生的选择增多，另一方面也使不同情况的患者拥有了战胜病魔的希望。不过需要强调的是，综合治疗并非多种治疗 方式的任意交叉、简单罗列，其原则应当是根据病人的具体情况选择某种方法或将某几种方法科学地整合或有计划序惯地综合应用，如手术联合射频、介入治疗联合 射频或手术联合靶向治疗等等，以发挥各种治疗方法的协同作用，增加疗效，减少副作用，在机体可耐受的范围内最大程度地杀灭癌细胞，进一步改善患者的预后。

        每种治疗手段都有各自的优缺点及适应症，选择何种治疗手段，或选择哪些治疗手段联用，既有治疗指南与专家共识可供借鉴，也取决于病人具体 的肿瘤的数量、大小、治疗意愿、以及病人的全身状况和经济条件等因素，既治疗方式标准化基础上的个体化实施，这种治疗理念已经获得了国内外普遍的重视和广 泛的认可。针对不同患者制定适合个人的治疗方案，需要多学科团队联合会诊，及时调整的序惯综合治疗是肝癌治疗发展的必然趋势。