一、脑卒中/TIA概述

    我国是脑血管病高发国家，而且整个人群在逐年增加。脑卒中的一个特征就是复发率高，我国临床资料表明门诊脑卒中患者约40%是二次以上复发。几乎所有的卒中患者，都会出现复发。因此，做好卒中及TIA复发的预防工作是卒中防治的重中之重。
   2014年4月30日，美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）在Stroke杂志上发表了缺血性卒中及TIA的二级预防指南。今年，《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南2014》也发表于《中华神经科杂志》。
二、卒中复发风险评估
    作为神经科医生，我们首先要对患者TIA后卒中风险进行评估，目前最常用的评估工具就是ABCD评分量表，这一量表在不断的改进当中，有ABCD、ABCD2、ABCD3和ABCD3-I。尽管ABCD3-I比较敏感，但需要更多的影像学支持，不太方便。现在用的比较多的还是ABCD2，该量表基本上是根据病史和病人的一般资料大概就能判断患者近期的卒中风险，这是针对TIA的患者。
    对于缺血性卒中的长期风险评估，用的最多的就是ESSEN评分。本评分主要针对血管危险因素，无ABCD评分系统的症状持续时间，所以对短期危险性预测价值不大，主要用于脑卒中的长期危险评估。所以，我们在判断一个患者复发的时候一定要分清楚是短期内复发还是远期内复发。到目前为止我们还没有得到专门的针对我们中国人群的一些评估工具。
    对于房颤病人，我们也有其判断标准，用的比较多的就是CHA2DS2VASc评分，同样对于抗凝之后的出血风险较多使用HAS-BLED评分。之所以介绍这些评分工具，是想告诉我们在临床当中应该更多的应用这些已有的有效的评分工具来预测患者的复发风险，然后进行有针对性的二级预防措施，防止病人复发。
三、卒中复发预防策略
      对于神经科医生来讲，卒中复发预防策略是我们特别关注的。控制危险因素、针对病因治疗及针对发病机制治疗是缺血性卒中规范诊治的三部曲。下图是这两年我们推广的一个缺血性卒中的诊治流程，患者进来之后，我们首先询问的是有没有危险因素，来进一步判断这个病人大概的发病机制和病因。危险因素当中最常见的还是高血压、糖尿病、高血脂和吸烟等。卒中的病因比心血管病要复杂一些，分为大动脉粥样硬化、心源性、小动脉闭塞、其他病因和病因不明，复发的脑卒中病人有30%甚至更高的比例可以是原因不明的，这个原因不明给我们的二级预防带来一些困惑。
    同样，这两年我们也在探讨发病机制的问题，比较常见的是载体动脉堵塞穿支，动脉到动脉栓塞，低灌注/栓子清除下降，以及混合型，针对不同的发病机制，其二级预防措施肯定是不一样的。如果是动脉到动脉栓塞，应加强抗栓治疗；如果是载体动脉堵塞穿支，单纯使用抗栓治疗是不足够的，需要控制危险因素；如果是低灌注/栓子清除下降，则解决上游动脉狭窄是最主要的，包括整个灌注压的提高和血压的一个合理的调控。
危险因素控制
     就危险因素控制而言，我们应积极控制高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、睡眠呼吸暂停及颅内动脉粥样硬化，积极进行体育锻炼，合理营养并戒烟。需要特别强调的是，一般情况下，就血压控制而言，目前越来越多的证据提示应将卒中或TIA患者的血压控制在140/90 mm Hg以下；就血脂控制而言，非心源性缺血性卒中或TIA患者LDL-C≥2.6 mmol/L应行强化他汀治疗；就血糖控制而言，要想预防缺血性卒中或TIA应将HbA1c控制至<7%。

    此外，有条件的医疗单位应对缺血性卒中或TIA患者行睡眠呼吸监测，并对合并睡眠呼吸暂停者行持续正压通气治疗。另外，对合并高同型半胱氨酸血症者，补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平，但目前尚无充足证据支持降低同型半胱氨酸水平可减少卒中复发风险。
非心源性缺血性卒中/TIA二级预防
    这里需要强调的是口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中/TIA二级预防中的应用，双联抗血小板药物在急性期中唯一有效的两个研究是CHANCE研究和SAMMPRIS研究，提示双联抗血小板治疗适用于部分人群，同时应个体化衡量获益及出血风险。

心源性栓塞的抗栓治疗
对于无其他明显病因急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心率监测，以明确是否存在房颤（IIa，C）。若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化，未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗（IIa，B）。对于需要暂时中断口服抗凝药的卒中高危（3个月内发生过卒中或TIA、CHADS2评分5-6分、机械瓣膜置换或患有风湿性瓣膜病）房颤患者，采用皮下注射LMWH作为过渡治疗是合理的（IIa，C）。
其他特殊情况下脑卒中患者的治疗
主动脉弓粥样硬化斑块  伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予抗血小板治疗（Ⅰ类，A级证据）。（新推荐）
动脉夹层  对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，至少进行3～6个月的抗栓治疗是合理的（Ⅱa类，B级证据）。对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑血管内治疗（支架）（Ⅱb类，C级证据）。
卵圆孔未闭  对于伴有PFO的缺血性卒中或TIA患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗（Ⅱa类，B级证据）。
未破裂动脉瘤  伴有小的未破裂动脉瘤（直径<10mm）的缺血性脑卒中或TIA患者，抗血小板治疗可能是安全的（II级推荐，C级证据）。
烟雾病  烟雾病患者发生缺血性脑卒或TIA时，应首先考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物会增加出血风险。（II级推荐，C级证据）。
颅内出血抗栓药物的使用
◢ 抗栓治疗相关颅内出血发生后，应评估患者的抗栓风险及效益，选择是否继续抗栓治疗（II级推荐，B级证据）。
◢ 在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬脱下血肿后，患者如需回复或启动抗栓治疗，建议在发病1周后开始（II级推荐，B级证据）。
◢ 对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗（II级推荐，C级证据）。