医患沟通实是临床实践中不可或缺的一部分。顺畅有效的沟通不仅能使医生顺利进行治疗，增加互动合作机会，而且还可以提高对病人的治疗效果。美国杜克大学的一项相关研究就表明，医患之间充分的沟通能够减少病人术后的不良反应。因此，在以病人为中心的理念中，医患沟通理应成为一个重要的理念。本文将从我国医患沟通现状的分析出发，阐明医患沟通的重要意义；同时提供给医生进行有效沟通的技巧。

         一、医患沟通的障碍

         在我国医学传统中，作为专业人士，医生在医患关系中往往处于主动和支配性的地位。由于医患之间信息的严重不对称以及医疗内的家长式作风，使得病人被看作被动的接受者，无法参与到治疗过程中。随着现代社会及医疗观念的发展，病人的自主性，包括病人对病情的知情权利，参与治疗方案的决定等受到越来越多的关注和尊重。而要实现良好的医患沟通，不仅仅依赖于医生个人的个性和人际交往能力，而且要通过教育和训练得到提高。然而，我国医学教育在很大程度上是以专业训练为核心，极少医学院校向临床专业的学生传授他们在未来执业生涯中必备的另一项能力，即与病人沟通的能力。而在临床医疗实践中，医生每日疲于看大量的病人，根本无暇顾及到有效沟通，遑论对自身沟通能力的提高等等。这种情况不仅成为目前日益增多的医患纠纷的关键点，也从根本上忽视了病人在医疗过程中的参与程度，降低了病人的满意度。这些障碍中有的是可以避免的，有的则需要通过医生的努力尽量减轻它的影响。
 
         仔细分析，实现有效的医患沟通主要有以下几方面的障碍。

       （一）表达能力

         医患沟通中表达能力主要是指医生向普通病人解释关于疾病及治疗方案的能力，以及沟通过程中，医生能够通过非语言表达方式体察患者意图，了解患者心理，并给与适当回应的能力。一般来讲，沟通双方必须具有一些共同语言，双方都拥有某些共同的信息和知识背景。双方的共同资料越多，双方的沟通就会越顺畅。医患沟通不像日常的人际沟通，其特殊性在于医患沟通的双方对于疾病和治疗行为的知识、理解能力和水平完全不同。这就给医生进行医患沟通带来了困难。所以，有些医生在和病人交流的时候，苦于用简单易懂的日常语言来代替专业术语，经常使用高度专业的术语，这无疑给医患沟通造成了极大的障碍。

       （二）医生用在个体病人身上的时间过于有限

         医患沟通不仅依靠语言和技巧，还必须时间的保障。在当下的医疗管理体制下，尤其是大医院的医生每天要看大量的病人。这使得医生用在每一个病人身上的时间非常有限。如按上午工作四个小时计算，如果该医生能看20个病人的话，那么每个病人平均只能得到10分钟。医生要完成询问、检查、告知、处方等一系列活动明显受到时间上的限制。

        （三）沟通意愿

         这一点表现为医生对病人叙述的问题反映淡漠；不能停下来倾听病人的声音；不在意病人对提供的信息是否理解；出于各种原因表现出的对医患沟通的冷漠，不感兴趣；过于繁忙，不给病人沟通的时间和机会等。

         二、医患沟通的实际需求

         医生和病人的关系都是通过有效的沟通建立起来的。在这种情景下，无论是语言沟通还是非语言沟通都构成了医疗实践的根本特征。尽管互相沟通必然包含着关于诊断和治疗选择方案的信息共享，但其中还包含着病人向医生所寻求某种心理上或情感上的“联系”。因此，医生一定要仔细倾听病人的想法，对他加以关心和安慰。

         在医疗实践中，医生常会遇到患有严重疾病的病例。在目前没有有效治疗方法的情况下，这种治疗性关系的强度就会受到考验，同时它的价值也会很快凸现。医生通过适当的方式把这一消息告诉患者，不仅能够帮助患者面对这一重大灾难，而且也会加强医患之间的关系，从而保证后续的治疗过程。这里所需要的特殊的沟通技巧包括，事先准备，调整情绪，和处理好与病人家属的关系。

         一项关于医患沟通的对21个案例进行的随机审查表明，在询问病史和讨论治疗方案过程中，其中16个病例显示，沟通的质量对治疗结果有着明显的影响。医患沟通所起的影响主要有，情绪健康，确定症状，功能，疼痛控制，以及物理指标，如血压或血糖水平等。这项研究确定了有效沟通的特定因素。 如，当医生鼓励病人提问并参与决策时，病人的焦虑就明显降低。但是并非每个医生都能长期地、一贯地进行这样的沟通。

         此外，目前我国医疗领域，医患关系日趋紧张，医患纠纷急剧增多。对诸多案例的分析表明，相当比例的医患纠纷，甚至医疗诉讼，其根本原因并不在于医生医疗水平低下，而是因为沟通不畅，医患之间对于病情和治疗方案存在着深深的误解。因此，加强医患沟通是避免医疗纠纷的一个重要途径。

          三、医患沟通的实际需求

         技巧出自经验。在与病人的实际交往过程中，你可能早已下意识地运用了其中的某些技巧。
   
         什么才是有效沟通的策略？这种沟通能力能否被教，以及如何被客观地评估？确切地说，每一个医生都有与患者沟通交往的风格。同时，许多医务人员和医疗机构提出了医生所必须具有的几项基本的沟通技能。例如，有效地倾听；用有效的问题引出所需的信息；使用有效的解释技巧提供信息；为患者提供咨询和教育；在患者获得信息并尊重其意愿的基础上做出决定等。这些因素固然重要，但在实际操作过程中，仍然不够清晰明了。以下列出几种更具操作性的沟通技巧：

       （一）估计病人已知信息

         在提供信息之前，要看看病人对自己的病情已经知道了多少。很多时候，其他的医生已经和病人进行过沟通，提供过一些相关信息。这些信息先入为主，有时候新的信息反倒使病人迷惑不解。因此，一开始问清楚病人关于自身的疾病到底理解了多少，或有什么误解，这一点非常重要。

       （二）判断病人想知道什么

         即使患有同样疾病的病人，关于他们的病情或治疗方法想要知道的详尽程度也可能是不一样的。有的病人只想了解很少的相关信息，而有的病人则希望知道尽可能多的详情。对于医生而言，只能通过谈话来发现他们对信息的期望程度并以可理解的方式告知他们。 在知情同意的过程中，一个首要的步骤就是向病人说明疾病情况和治疗方案的风险和受益，然后问病人他还想了解哪方面信息。

         医生常常感到难以判断病人是否理解医生所提供的信息。这里有一个方法，即鼓励病人提问，并根据病人提出的问题判断他们对信息的理解程度。如果病人已经理解了已提供信息，那么他们会问更进一步的信息；如果病人提出的问题反映出病人对已提供信息还很迷惑，那么医生最好再返回到基本的信息上。如果病人没有问题或者表现出明显的不安，这对于医生而言就是一个很好的机会，停止讨论，明确地询问病人到底想了解什么，并相应地加以调整。不停地向病人介绍情况，而不去关注病人的反应，就不可能达成良好的沟通。

      （三）移情

        移情是医生应该掌握的一项基本技能，它能够帮助医生了解病人间接表达的各种情绪情感，并对病人的情绪情感加以体认。有时候病人会反复追问“我的病情到底怎样？”或“这到底是怎么回事？”等等。医生不应该轻视或无视病人反复的询问。这样的问题实际上体现了病人面对疾病时的一种慌乱或痛苦的情绪。如果医生能够了解这一点并能站到病人的角度加以理解，就会大大提高病人的满意度。病人就不会认为医生不关心病人，从而影响进一步的沟通交流。

       （四）放慢速度

        医生在提供信息的时候要有意识地放慢速度，以利于病人能够有时间充分理解这些新的信息。对此，医生可以采取一些技巧，比如在沟通中适当停顿，充分使用肢体语言等。适度放慢并适当地停顿可以让病人有时间来思考如何提出问题，从而引发医生进一步的信息稿纸。这样进行的对话才能够保证双方更深刻的沟通和理解。

         国外有研究发现，医生平均听病人述说自身情况只有23秒钟，就开始打断病人陈述，并开始讨论了。这种匆匆忙忙的沟通方式普遍存在，它使医生丧失了一个听取重要信息的机会。而另一项研究表明，病人在医生办公室待的时间相对越长，病人的满意度就越高。

        在告知病人及其家属病人患有重病的消息时，经验表明，简单而清楚的表达，并作适当停顿是很有效的方法，这样可以确保病人及其家属能够完全听懂并明白这一信息。此时，要留一点时间让病人沉默、流泪以及提问，这一点很关键。

       （五）尽量做到通俗易懂

         在医患沟通过程中，医生一定不要在病人面前大唱独角戏，解释要尽量简短清晰。根据病人对信息的需求水平提供相应信息的做法会提高病人对信息的理解，降低情感上的压抑。而且，医生应注意询问病人是否还有什么问题，从而检查病人的理解程度，推动下一步的对话。另外，医生一定要注意尽量避免使用专业术语，尤其是对那些受教育程度较低的病人。我们的医生一定要了解，在我国成年人中文盲的比例仍然高达10%左右，很多人根本无法理解医生的专业讲解，例如，他们不能理解用百分比来表示的治疗风险。这就要求医生使用更日常化的语言进行知情同意。

     （六）告知实情

        尽管我们有保护性医疗的相关规定，但是一般来讲，实事求是把实际情况告诉病人是非常重要的。医生不应低估自己的话对病人的影响。例如，在病人患有严重疾病的时候，医生常常希望采取较为委婉的方式告诉病人这一消息。但是，这就很可能会造成病人误解，并产生很多困惑。告诉病人实情，哪怕是坏消息，将会增进患者对医生的信任，而这种信任则是医患关系最根本的基础。

      （七）充满希望

        医生首先要告知实情，但是在告知信息的过程中，医生应该把治疗的价值以及希望传递给病人，哪怕是治愈希望很小的病人。做到这一点很重要。尤其是对于那些临终病人和晚期绝症病人，医生更不应该轻易打击他们求生的希望。

         例如，对于那些临终病人或晚期绝症病人，医生可以告知病人及其家属，相应的治疗可以有效地减轻疼痛和不适。这样，即使到最后当医生不得不对病人做出不良预后，或者必须和病人家属谈论这一问题的时候，他还至少能够保证治疗的真正价值，即舒适和尽量少的痛苦。

       （八）观察病人的身体及面部表情

         在日常的人际交往中，将近60%的信息是通过非语言沟通获得的。医患之间沟通也是如此。事实证明，无论是医生还是患者，肢体语言和面部表情比任何口头语言留下的印象都要更为持久而深刻。

         医患之间的非口语沟通常表现为信息的非口语化的双向交流。医生很容易从病人的面部表情觉察出病人的悲伤，担忧或焦虑。医生对病人表现出来的这一情感，也常常以非口语的方式表达出来。医生的表情表达比任何客观清晰的语言交流对病人的影响都要大。而对病人的身体及面部表情的回应要依靠医生对病人的关注程度。对病人更加留意，病人的满意程度就会比较高。

         与之相对的是医生的肢体语言和面部表情对病人的影响也非常大。在医院里病人有时会遇到医生迟迟才走进检查室，不耐烦地记下检查结果，在病人还在交谈的时候转身就走。这些行为清楚地向病人传递一信息，即这位医生对病人没有耐心，根本就不重视。同时，哪怕医生口头上告知病人病情很重，病人也很可能认为他的病情并不严重，看不看医生无关紧要。医生不适当的肢体语言和面部表情必定会损害医患之间的沟通。所以，医生在与病人沟通的过程中，既要认识到自己有意无意的暗示性信息（这种暗示性信息可能是错误的）并加以适当的调整，同时也要善于体察病人非口语化的交流信息。

      （九）对病人的反应做好准备

         不同的病人不仅在其对信息的了解愿望和能力上不同，而且他们对于医生告知的情况的反应也大为不同。医生需要很长的时间才能对此积累丰富的经验，来应对病人各种各样的反应。例如，有的病人听到自己患有严重疾病的时候，或许表现得相当平淡，无所谓的态度。这时有经验的医生就不会武断地认定这个病人对自己的病情不关心。实际上，这些病人会通过其他方式来表达自己的悲痛和不安。如生理上的症状，用非口语方式表达痛苦，或采取其他行为引起医生的注意等。而另一个极端是，相当多的病人对患有严重疾病的信息反映非常强烈。他们对医生的诊断感到极端痛苦和焦虑，常常一听到消息就开始哭泣，加以否定，或者表现出生气。另外，还有一些病人很难与医生形成真正的信任关系。这样的病人对医生告诉他的消息往往表现得很生气，不安。他们常不愿意继续听医生的解释和治疗安排，反应强烈。对于这样的病人，要建立牢固的信任非常困难。这是医患沟通不畅的重要症结所在。

         在对待不同的病人各种不同的反应的时候，医生首先要有这方面准备。第一步就是确定病人的反应，并给病人足够的时间充分表达他们的情绪。更重要的是，医生只需要安静地倾听，留意病人或家属的叙述。有时，医生可以问病人的想法，从而鼓励病人表露自己的情绪。在这种情况下，医生的肢体语言和面部表情在传递同情关心的时候就非常重要。

        四、结论

        用词的选择，信息提供的程度，说话方式，肢体动作，以及面部表情等都极大地影响着医生和患者之间沟通的质量。在很大程度上，医生和病人沟通的技巧可以通过有意识的培养而获得，而克服医患沟通障碍并不需要投入太多的成本，上述沟通技巧的获得也不完全依靠学校的教育和训练，而是要靠医生多花一点时间以及不断的实践。医生看病人的过程中有意识地注意到这些问题，并主动运用上述的沟通技巧，就能够有效地使目前较为缺乏的医患沟通得到加强。

    参考文献
        萧淑珍：《健康体系中的医患沟通与技巧》，台湾国立大学医学院，2002年版
        John M. Travaline and others, Patient-Physician Communication: Why and How, Journal American O Association, Vol 105, No.1 January 2005