卫生部医院手术安全管理调查项目

1    医院基本情况

1.1 概况

医院名称：                                        

医院所在地：省/区/市           市/区/县               

医院级别、等次：□三级甲等      □三级乙等  

□三级丙等      □参照三级医院管理

医院编制床位数             （截至2010年10月31日）

医院实际开放床位数         （截至2010年10月31日）

年住院人次             （2009年1月—12月）

年门诊人次                  （2009年1月—12月）

年急诊人次             （2009年1月—12月）

1.2 医院手术（部）室情况（截至2010年10月31日）

1.2.1手术间总数        个；

其中，住院手术间        个;门诊手术间        个；

*洁净手术间        个；

其中，百级    个；千级    个；万级    个

*非洁净手术间            个

1.2.2*麻醉恢复室:    □无     □有

如有，共有床位        张 

1.3 年手术数量      例（2009年1月—12月）

其中， 住院手术数量            例

门诊手术数量            例

急诊手术数量            例

1.4人员情况（截至2010年10月31日）

1.4.1 医院共有手术医师              名，

其中，主任医师              名  

副主任医师            名

主治医师              名  

住院医师              名

1.4.2 医院共有麻醉医师              名

其中，主任医师              名  

副主任医师            名

主治医师              名  

住院医师              名

1.4.3 医院共有手术室护士              名

其中，主任护师              名  

副主任护师            名

主管护师              名  

护师                  名

护士                  名

在所有手术室护士中，接受过全国性或省级专科培训的注册护士有         名

2    手术安全核查

2.1 *实施手术安全核查制度：□是      □否

2.2  已实施手术安全核查制度的情况：（可多选）

□住院手术  □门诊手术  □急诊手术 □全部手术

2.3  未实施手术安全核查制度的，请填写

□拟准备实施的：实施时间                                      

□尚未准备实施的：原因（请注明）                                  

2.4  手术病人到达手术室的方式 ;

□手术室护士接   □病房的护士送

□其它方式(请注明具体方式)                   

                                              

2.5  手术病人离开手术室的方式：（可多选）

□手术室护士送    □手术医师送

□麻醉医师送      □病房的护士接

□其它方式(请注明具体方式)                           

2.6 *手术病人身份识别措施

病房：□*腕带识别

□其它(请注明具体方式)                

门诊：□腕带识别 

□其它(请注明具体方式)                 

急诊：□腕带识别

  □其它(请注明具体方式)                  

2.7  主持手术安全核查人员：（可多选）

□手术医师  □麻醉医师   □手术室护士

2.8  查对方式

□手术医师、麻醉医师、手术室护士共同查对

□手术医师、麻醉医师、手术室护士分别查对

□麻醉医师、手术室护士共同查对

□手术医师、麻醉医师共同查对

□手术医师、手术室护士共同查对

□其它(请注明具体方式)                      

2.9  实施手术安全核查的时间：（可多选）

□麻醉实施前 □手术开始前 □离开手术室前

□其它时间                       

2.10   手术病人的病历与检查资料

*有明确的资料交接程序：          □是   □否

*按照《手术安全核查表》进行核查： □是   □否

□其它(请注明具体方式)                       

2.11   麻醉师工作环节

2.11.1 *手术病人麻醉诱导时，麻醉师配备情况：

□两位麻醉师负责一位病人

□一位麻醉师负责一位病人

□其它(请注明具体方式)                  

2.11.2 *手术病人麻醉过程中，麻醉师配备情况：

□两位麻醉师负责一位病人

□一位麻醉师负责一位病人

□其它(请注明具体方式)                 

3    手术安全质量控制

3.1 手术病人用药、输血管理制度及流程　 □有   □无

3.1.1       *麻醉类药物的登记制度　      □有   □无

            如有，请填写　

负责人员               ；部门                

登记制度具体内容              （可附后）

3.1.2      输血核对制度　   □有   □无

如有，请填写　

核对人               

输血核对制度具体内容           （可附后）

3.2 *手术标本管理制度　             □有  □无

手术标本交接制度　            □有  □无

如有，请填写交接制度具体内容         （可附后）

3.3  手术患者体位的管理制度　       □有  □无

（以下可多项选择）

体位摆放者　　□医生    □护士    □麻醉师

*术中体位的管理　□医生     □护士    □麻醉师

3.4  医院感染管理制度及流程　          □有    □无

3.4.1       预防性使用抗菌药物的时间              

                          地点              

3.4.2       手术备皮的时间                

                地点               

3.4.3       手术器械灭菌地点和方式　

手术器械灭菌地点：（可多选）

□手术室内灭菌        □医院消毒供应中心

□其他                           

手术器械灭菌方式　

（1）一般器械：灭菌方式                         

               地点                           

（2）腔镜器械：灭菌方式                        

               地点                           

（3）精密器械：灭菌方式                        

               地点                           

（4）其他                                       

3.4.4       医院使用外来器械         □是