病历检查重要注意环节

医疗病历质量控制4

李冰推荐

请勿转载

1. 涂改、毁损、添加、篡改医疗资料，造成病例治疗不真实者。（重度病例缺陷缺陷）

2. 主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。（中度病例缺陷）

3. 入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。（中度病例缺陷）

4. 首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者。（中度病例缺陷）

5. 病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下病危，缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新补充诊断的明确依据和原诊断修改意见；缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补充更改理由；发生上述的一项者。（中度病例缺陷）

6. 新患者入院48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗计划的指导意见者。（中度病例缺陷）

7. 住院和急诊留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。（中度病例缺陷）

8. 住院患者死亡后7天内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。（中度病例缺陷）

9. 丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成严重后果者。（重度诊断缺陷）

10. 对各种检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊断、指导治疗治疗者；检查结果有异常而未及时处理者；医技检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定者。（中度诊断缺陷）

11. 住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告；输血前缺乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四项之一的实验室检查；72小时内缺有关实验室检查结果回报；病理检查在7日内缺结果回报者。（中度诊断缺陷）

12. 违反药物使用原则，无指征使用药物或其他各类治疗，造成重度后果者。（重度治疗缺陷）

13. 违反毒、麻药品管理与使用法则；滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。（重度治疗缺陷）

14. 主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案；缺针对性的治疗处理医嘱，缺治疗终结时疗效分析的记录。（中度治疗缺陷）

5. 三类或四类手术的主刀者不具备《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的相应职称，直接导致中度后果者。（重度手术、麻醉缺陷）

16. 术前缺手术或麻醉的知情同意书及法定人签名；术后缺主刀者的手术记录或由第一助手记录，但主刀无签名确认；缺术后连续3日的病志记录，手术记录关键性内容记述有错漏者。发生上述的一项者。（中度手术、麻醉缺陷）

17. 患者病情恶化，住院医师6小时内未报告上级医师，或上级医师无明确抢救或诊治指导者。（中度抢救缺陷