病历缺欠及分度判定标准

医疗病历质量控制之二

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临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救 及医院感染方面的缺陷。

病历缺陷

重度：

1. 病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。

2. 主管医师对住院或留观病例未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。

3. 上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。

4. 缺、漏影响诊疗的重要记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗记录，造成重度后果者。

5. 涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病例资料不真实者。

中度：

6. 病例（案）出现上述2～4项的缺陷，但未导致严重后果者。

7. 主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。

8. 入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。

9. 首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者。

10. 病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下病危；缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改意见；缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补充更改理由；发生上述的一项者。

11. 疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。

12. 新患者入院48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗计划的指导意见者。

3. 住院或急诊留观患者的病程记录未能真实反应三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。

14. 科室间非急症会诊，会诊医师未能在48小时内完成者；申请会诊的医师在会诊后24小时内未执行会诊医嘱者（因说明理由）。

15. 住院患者死亡后7日内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。

16. 有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。

17. 缺病情告知书；在进行有关医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）和侵入性操作前患者知情同意书法定人签字者；签字者不符合《病例书写规范》规定的法定人者。

轻度

18. 病例首页填写缺项或错误者。

19. 医技检查结果回报单未按规定叠瓦式粘贴；或未在其顶端注明日期、项目、结果者。

20. 计量单位不规范。

21. 字迹潦草、污损而难以辨认；医学术语使用不当。

重度

22. 主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。

23. 患者病情恶化，下级医师未及时报告者，上级医师未及时指导或及时组织必要会诊，直接导致重度后果者。

24. 实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查；医技部门出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。

25. 丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成严重后果者

中度

26. 主要疾病诊断依据不充分，导致诊断不确切者。

27. 不按操作规程施行侵入性诊断操作，导致中度后果者。

28. 对各种检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊断、指导治疗治疗者；检查结果有异常而未及时处理者；医技检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定者。

诊断缺陷

29. 住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告；输血前缺乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四项之一的实验室检查；72小时内缺有关实验室检查结果回报；病理检查在7日内缺结果回报者。

30. 遗漏合并症、并发症，影响主要疾病疗效者。

31. 医技部门错查、错报、漏报、影响治疗者。

轻度

32. 病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符合ICD－10规范者。

33. 遗漏次要诊断，但不影响治疗者。