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检查的汇报流程

2015-9-10 14:45| 发布者: admin| 查看: 1191| 评论: 1|来自: 中国护理之声

摘要: 病例汇报流程首先欢迎各位领导、老师来到我们神经外科监护室光临指导工作。我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。我今天主管___名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者，2床XXX是________患者，3床 ...

病例汇报流程首先欢迎各位领导、老师来到我们神经外科监护室光临指导工作。
我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。我今天主管___名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。请问老师您想具体了解哪位患者的情况 (若老师没有选择的意思，可以主动汇报自己最熟悉的病例) 。请您随我到患者床旁(若病人清楚不能在病人床边)。
1床XXX，____性，_____岁，主因________ __以______收入院于__月__ 日门/急诊收住院。
既往史_______ 过敏史_______ 家族史_______ 入院时患者神志处于________状态，于__月__日行全脑血管造影术，造影提示__________________/于__月__日行XXX术，现为术后 _____天，于__月__日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术，引流管于__月__日拔除/今为引流术后 _____天，于__月__日行气管切开术。目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经 /亚低温/降颅压等。

作为他今天的责任护士，我的主要护理内容包括病情观察：结合病人的具体情况提出原因，如颅压高、脑血管痉挛、脑过度灌注（为什么？有无辅助检查证实？）等。
（1）生命体征的观察：目前患者生命体征平稳/血压波动在____～ _____mmHg之间，现在给予___控制血压;心率__次/分，给予___降心率/升心率,现在心率为______次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制，体温波动在____～_____℃，最高体温_____℃，给予____降温，现患者体温_____℃。我还要继续观察患者的血压/心率/呼吸/体温的变化。
（2）意识状态、瞳孔、肌力的观察：目前患者神志处于_______状态，GCS评分为____分，瞳孔为_:_,四肢肌力为____级，因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/_______检查提示 ________/由于行_______手术，有可能出现高灌注/低灌注等并发症，为了及时发现患者病情变化，我要特别注意观察意识状/瞳孔/肌力变化。
（3）感觉平面的变化，目前患者的感觉平面处于________水平。
（4） ICP监测，目前患者ICP波动在____～____ _mmHg，主要的降颅压脱水治疗有甘露醇_______ml,q__h，我今天给了___次甘露醇，给完甘露醇后_______小时ICP可降至___mmHg，尿量一般为 ____ml；速尿____mg，q__h，我今天给了___次速尿，给完速尿后 _______小时ICP可降至___mmHg，尿量一般为__ __ml ；脑室引流通畅，引流液颜色为___色，性质_____,引流量为___ml，脑室引流敷料干燥；今日行腰穿初压为_______mmH2O，放___性脑脊液 ____ml，末压为_____ mmH2O；继续观察颅内压变化。
（5）血糖的监测，患者血糖波动在____～____mmol/L,给予胰岛素盐水___ml/h泵入。
（6） PICCO监测，为了能够保证picco监测的准确性，我每6小时或者是在病情变化时进行picco校正，同时准确记录数值，以便为医生提供准确的数据，同时注意管路的护理，保持管路的通畅。
（7） CVP监测，CVP波动在____～____mmHg。
（8）各种化验指标的监测：血常规、生化、血气、电解质等。
（9）亚低温治疗:目前患者体温控制在____～____度，冰毯运行正常。（同护理常规）
（10）镇静治疗：患者使用_____镇静，镇静评分为_______
（11） BISS监测数值波动在____～____

主要的护理问题包括
1、人工气道的管理：现患者气管插管/气切通畅，气管插管深度 ___cm，气囊压力_______mmH20,气道固定松紧适宜，同时我在操作时特别注意避免过度牵拉，给病人造成气道损伤，或者脱管。
2、呼吸机使用的护理：呼吸机模式为_________,呼吸机给氧浓度为 ______,PS为______,PEEP_______；我已妥善固定呼吸机管路，同时为了减少呼吸机相关性肺炎的发生，将集水罐放置最低处，及时倾倒集水，我将床头抬高30度，每日对患者进行4次口腔护理，我已完成1-2次，呼吸机管路每7/3（多重耐药）天换一次,或者随脏随换。
3、肺部护理：现患者痰液为___度痰，痰色为______色，痰量 ______,____月____日胸片提示_______,经过振动排痰/翻身、叩背/雾化吸入/抗炎等治疗后，___月____日胸片提示_______我今天已经给患者进行了_____次振动排痰/_____次叩背/_____次雾化吸入，同时吸痰过程中严格无菌操作；8am、4pm给予了抗生素____静点治疗。我将继续观察患者的痰液情况及胸片、血象、体温等的变化。
4、鼻饲的护理：留置胃管/肠管，管路通畅，每6小时检查胃内残留量并冲管一次，今天/昨日胃内残留量最高为_____ml，现鼻饲速度为_____ml/h，床头抬高30度,继续观察胃内残留量，以防误吸。病人大便_____，对肠内营养耐受。
5、留置尿管的护理：患者留置尿管，尿液颜色为____色，清亮/有絮状物，尿常规检查为______,今日给予膀胱冲洗___次，膀胱冲洗后尿液颜色为____色，尿管应于______日更换，我将定期更换，并且继续观察尿液颜色、尿常规检查情况、同时在病情许可的情况下向医生建议拔除尿管。
6、射管的护理：射管通畅，穿刺点干燥/渗血，已给予换药。为了防止导管相关性血行感染，敷料及时更换，在更换管路时严格无菌操作，严密观察血象及体温的变化。留置的股静脉置管，我将输液与尿管分别放置在病人的不同侧，以防交叉感染。
7、引流管的护理：患者硬膜外引流管/硬膜下引流/皮下引流管通畅，引流量为_____ml。
8、伤口的观察：目前患者伤口敷料干燥/渗血/渗液,已经通知医生给予换药，我还要继续观察伤口渗血/渗液的情况。
9、皮肤的护理：Braden评分___,皮肤什么情况，我已给予患者气垫床使用/靠背枕/脂肪垫/自制气手、水手等，并且____小时翻身一次，观察患者皮肤情况。
10、排便护理：患者排便正常/失禁,今日排便____次，我已为患者及时清洁，并且肛周皮肤给予____保护。
11、隔离患者的护理：患者因_____给予_____隔离，我们已做好消毒隔离，首先将患者移至单间，做好标识，并且做操作时先普通患者后隔离患者（保护性隔离相反），做好手卫生。12、安全护理：（清醒患者）已对患者进行安全教育；躁动患者，已给予保护性约束，并且每2小时将约束带放松一次并查看皮色、温度、有无破损等，以保护皮肤，我会随时看护患者以防发生坠床、拔管等危险。
13、早期康复的护理：早期实施神经功能康复有益于患者的预后，该患者肌力为___级，我已为患者摆好功能位，防止患者足下垂，外翻等。
14、生活护理：因为患者生活不能自理，所以一切的生活护理都由我们来完成，今天的晨/晚间护理已完成；胡须已刮；指甲已剪；头发已洗；口腔护理___次；翻身等；同时保持患者床单位的清洁；今日患者进食情况____，吃了____,喝了_______。
15、心理护理：（清醒患者）患者目前心理状态____我已对患者进行_______心理指导;(昏迷患者)针对此名昏迷患者，我采取的是呼唤式护理，同时我也会给患者听一些音乐、家属录音等给患者一些声音刺激，希望他早日醒来。
16、健康教育：（清醒患者）我已对患者进行_______健康指导; (昏迷患者)我已与家属沟通，进行_______健康指导。下一步我将继续教会家属________指导。我的汇报就是这些，请各位领导、老师批评、指正。

汇报中体现提出问题-问题依据-我给予措施-效果如何的理念。对以上的医疗护理问题如果有影像、化验室、超声检查等支持可以报告，这是强有力的依据；经过我们的护理若没有出现或减轻可以报告，说明我们工作的效果与价值。