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护理记录书写的纠纷隐患及对策

2015-9-1 14:45| 发布者: admin| 查看: 2411| 评论: 1|来自: 中国护理之声

摘要: 在临床护理工作中，护理记录单是处理医疗纠纷的重要依据之一，也是护理工作的真实写照。因此应该认真书写并妥善保存。以下为书写护理记录单时的常见问题及处理对策。　　常见问题分析　　1.漏记内容。因书写护理记录 ...

在临床护理工作中，护理记录单是处理医疗纠纷的重要依据之一，也是护理工作的真实写照。因此应该认真书写并妥善保存。以下为书写护理记录单时的常见问题及处理对策。

　　常见问题分析

　　1.漏记内容。因书写护理记录意识不强，没有养成及时记录的习惯或因工作繁忙，而将患者病情及治疗护理过程的情况漏记。例：根据每日的护理查房，通过询问了解的主诉和告知患者与疾病相关的的知识内容、注意事项或为患者进行的功能锻炼及健康宣教内容，记录单未能完整地记录。

　　2.记录内容欠准确。医疗文件在书写时要求使用医学术语，字迹工整、清晰，表达准确，标点正确。但在记录单中常出现，如生命体征平稳、血压平稳等内容，使用词语含糊，未对患者病情进行真实、客观的描写，未记录可体现病情平稳的真实数值。

　　3.涂改。在记录中出现了错字或笔误，有些护理人员使用涂改液、刀片刮除原字迹或在错字处反复描涂。这样做会给人一种不真实或想隐藏信息的感觉。一旦发生纠纷，病人家属就会认为院方有掩饰错误的企图。

　　4.报告医生记录未按规定书写。在护理工作中，一些年轻护士因经验不足，病人出现病情变化时，虽已口头报告医生，但未做记录。例：夜班护士发现患者病情变化，通知值班医生，遵医嘱未做特殊处理，但未将此过程记录下来。

　　5.重抄。因出现字迹模糊、潦草不清、漏记重要病情，记录单被弄脏，反复涂改等现象时，而导致重抄。

　　6.记录内容缺乏连续性。对每位患者的护理工作都是依靠护理人员通力合作完成的，护理记录尤其要体现护理工作的连续性。例：护士记录了一位患者入院时带有表浅褥疮，两天后，记录褥疮颜色变浅、面积减小等内容。通过记录内容很难看出褥疮转归的原因，其中缺少对原褥疮所采取的护理措施的记录，记录单未能将护理的连续过程完整地反映出来。

　　7.缺少内容及丢失页数。护理记录对患者病情记录是有连续性的，但在患者转科后护理记录单未随病案转出，原因是护士没有对病案是否完整进行检查，出现缺少内容及页数的现象，导致病人诊疗护理过程的记录不完整。

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