一、  加强管理，促进临床护理质量持续改进

1、创建优质护理服务形象

2、履行对住院病人的基础护理职责

3、落实工作责任：

落实床边工作制，逐步实现护士常态情况下在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化。定时巡视病人、认真执行床边交接班、治疗、护理，建立护士“床边记录制”等临床护理工作方式。

4、建立护理质量持续改进的长效机制：

质控前移。建立临床三级质控体系（网）。要确保责任护士、护理组长和护士长实施护理工作过程及动态的质控。不断完善专科护理指引、核心工作制度。只有对前线护士持续不间断的教育才能保证护理质量的持续改进。

5、主动听取患者意见，接受患者、家属、社会的监督。定期开展患者对护理工

作满意度与满意率的调查，以此不断改进服务流程和质量。

6、明确各级人员职责，落实岗位责任制。

（1）    责任护士认真做好基础护理、病情观察，准确执行医嘱，正确实施治疗、

用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。

（2）    护理组长为患者提供康复和健康指导。评估患者病情及生活自理能力，及

时与医师沟通，准确确定患者护理级别，汇报医生根据病情变化及时调整护理级别。护理组长负责高技术、高风险工作并直接服务危重病人，确保护理安全和质量。护理组长承担本专科危重症患者/复杂疑难专科患者的专责护理和个案管理。及时与主管医师沟通，了解病情和治疗方案，制定护理计划或下达护嘱，使护理有连续过程。护理组长或专科护士能前瞻性预见病情变化及转归，指导护士采取有效的预防/防范措施。

（3）    护理专业小组指导护士和解决病人的临床疑难问题。

（4）护士“负责”及“安排”病人的基础护理。

①对病情稳定不能自理的患者，由组长安排助护或经过培训的人员予以患者生活护理和帮助；并跟进质量。

②病情不稳定的患者，由责任护士负责患者生活护理工作，组长负责指导和帮助。

③对于护理并发症高危患者，如Ⅲ压疮、老年及新生儿、失禁、化疗、衰弱等，由护理组长负责评估、确定护理措施并指导或实施。

④对于护理并发症高危患者，如Ⅲ压疮、老年及新生儿、失禁、化疗、衰弱等，由护理组长负责评估、确定护理措施并指导或实施。

⑤手术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由护士、助护或经过培训的人员负责。

⑥康复期患者的日常生活照顾由助护或经过培训的人员完成，并鼓励和帮助患者进行自理能力的锻炼，责任护士予以指导和质量控制。

二、            加强基础护理，保障病人安全

1、患者安全十大目标

2、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；服药、注射、

输液严格执行三查七对制度。医嘱经双人查对无误方可执行。手术患者查对、输血查对制度和饮食查对制度落实。落实床边双人查对制度。

3、认真执行护理交接班制度。交/接班护士要对工作质量负责。由护理组长及高

级责任护做好重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作。下级护士在上级护士的指导下开展工作。

4、提高用药安全

5、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

6、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

7、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；落实消毒隔离制度，严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。

8、预防护理意外事件发生，鼓励患者参与医疗安全。

9、主动报告医疗安全（不良）事件

10、建立临床实验室“危急值”报告制度。

三、加强基础护理，搭建医疗服务的基本平台。

1、做好新收和出院患者的病情观察、治疗与护理工作。①新收患者：当班护士认真做好新收患者首次护理单的评估项目，妥善安排病房与床单位，帮助其尽快熟悉环境，并及时通知主管医师；②出院患者：要交代出院宣教的内容和要求，予以必要的康复知识，以保证出院后治疗和护理的连续性。

2、正确执行医嘱。①护士掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施；②加强与医师沟通，反映患者治疗效果和需要，提出护理级别的建议。③做好术前准备和术后护理；④做好患者实验室检查的各种标本采集、辅助科室检查安排和检查前准备。

3、对患者的观察和护理。责任护士要主动观察生命体征，询问患者感觉，细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理的改变，及时收集患者检验、影象学等客观资料，根据治疗护理成效调整护理措施。

4）落实医院感染预防与控制措施，执行标准预防技术，落实消毒灭菌隔离制度，准确实施无菌技术。保证患者和医务人员安全。

5）严格执行探视陪伴制度。严格控制陪护率，减少不必要的陪护和陪人。病房禁止吸烟。

四、加强基础护理，满足病人的生理需要

1、病室环境清洁整齐安静，照明设施无故障。定时开窗通风。

2、病床位护理。   3、保持病房/病区安静有秩序。

4、晨晚间护理。   5、清洁护理。   6、饮食护理     

7、排泄护理       8、口腔护理     9、卧位护理   

10、压疮护理      11、失禁护理    12、引流管护理

五、做好重点专科护理，促进质量持续改进

1、静脉治疗护理   2、重症监护      3、外科护理

4、急诊急救护理   5、新生儿护理    6、助产专科护理

7、血液净化护理   8、糖尿病护理    9、手术室护理

10、老年护理      11、造口护理     12、伤口护理

六、护理质量评价指标

（一）基础护理评价指标

1、使用药物错误的发生例数：比例下降。

2、高危药品外渗发生率（%）：比例下降。

3、输血反应发生率（%）：比例下降。

4、护士发生锐器伤例数：比例下降。

5、PICC置管非计划拔管发生率（‰）：比例下降。

6、压疮发生率（%）：比例下降。

7、医源性皮肤损伤发生率（%）：比例下降。

8、失禁病人皮肤损伤率（%）：比例下降。

9、患者跌倒发生率（%）：比例下降。

10、患者走失发生率（%）：比例下降。

11、患者误吸/误食/窒息例数（例）：下降。

12、运送患者意外事件发生率（%）：下降。

13、患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩的发生例次。下降。

14、深静脉血栓发生例次：下降。

（二）专科护理评价指标

1、新生儿身份识别不齐全/不清发生率（%）

2、新生儿烧伤、烫伤发生例数（例）

3、新生儿呛奶、误吸发生率（%）

4、气管插管脱出例数（例）

5、鹅口疮发生率（%）

6、新生儿坠床发生率（%）

7、患者饮食知识正确掌握合格率（%）

8、患者正确服药合格率（%）

9、患者低血糖发生率（%）

10、胰岛素注射不正确发生率（%）

11、患者糖尿病知识掌握合格率（%）

12、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例）

13、使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）

14、患者口腔清洁合格率（%）

15、人工气道意外脱出率（%）

16、泌尿道插管相关泌尿道感染（CAUTI）发病率（‰）

17、血管导管相关血流感染(CRBSI)发病率（‰

18、手术单位时间内的发生手术器械数量不符/遗失发生例数（例）

19、病人护理意外伤发生率（%）

20、手术体位摆放不合格率（%）

21、手术标本漏送、遗失发生例数（例）

22、手术患者、手术部位及术式差错发生例数（例）