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非抢救时口头给药医嘱的控制与管理

2015-8-7 10:46| 发布者: admin| 查看: 1655| 评论: 2|来自: 中国护理之声-原创

摘要: 2014年李冰老师发表于《护理实践与研究》

医嘱是对患者实施治疗给药的依据并具法律作用，而口头医嘱是医疗行为中，紧急及枪救情况下一种医嘱形式，是为了赢得救治生命的宝贵时间而采取的特殊医嘱形式，护士是给药医嘱的直接执行者，是病人用药安全的最后一道防线。在医疗病历书写规范中明确规定;"一般情况下，医师不下达口头医嘱，因抢救急危患者需下达口头医嘱时，抢救结束后，医师应即刻据实补记"。在医嘱查对制度中规定"抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，然后执行，并保留用过的空药瓶，经二人核对后，方可弃去"。因口头医嘱不具备文字载体，有发生不吻合时无证可查的特点，所以医疗机构要严格管理口头医嘱行为。但临床医疗实际情况复杂，在非抢救情况时，临床工作中经常可遇到一些特殊情况，如医生正在进行无菌操作，不能书写医嘱，患者又急需处理，或患者突然出现病情变化，医生不能立即到达现场给予紧急处理等。因此口头医嘱常成为医护配合中一个纠结问题，甚至引发医疗纠纷，鉴于最近网络中对口头医嘱的讨论，现特就口头给药医嘱为专题分析”非急救时口头给药医嘱的控制与管理”问题，以对基层护士执业之困扰的参考。

一、非抢救情况下产生口头医嘱现状分析：

在临床实际工作中，医生存在着超范围下达口头医嘱的现象，依据医院管理的效果不同，口头医嘱发生频率不同。王敏等研究显示：在日常护理行为中护士有7.6%经常执行口头医嘱，60.6%有时执行口头医嘱。付沫等研究显示，护士每1次/1—3个月会执行一次口头医嘱，占16.9%。执行口头非抢救口头医嘱发生在夜班频率最高，占53.6%，口头给药医嘱排在前三位的是解热镇痛药、降压药、镇静药，以上调研与笔者在网络调研情况基本符合，这些研究数据为口头医嘱管理与控制提供了依据。

我们来分析非抢救情况下发生口头医嘱的六方面因素;1、护士报告病情未引起医生重视；夜间当病人病情变化或有不适症状时，护士认为需要找医生查看处理，当护士向医生报告后，医生认为没有什么重要问题，可以继续观察。当护士再观察一段时间后，患者病情或症状不见缓解，病人难忍、家属着急，无奈护士只好再次唤叫医生，医生会根据护士的报告，认为无大问题，为了让患者安静，有时会下口头医嘱。2、医生各种原因不在病房；如医生在手术中、医生在出门诊、当病人发生了当班护士处理不了的问题时，会电话请示医生，医生在无法脱身情况下，了解到患者又很需要处理，有时会下口头医嘱。3、专科病房医护惯性思维；在专科病房中病人发生的症状及不适，常常有相对的雷同性，医生护士容易以惯性思维想当然认为可以采取常规用药处理，护士报告病情受到专科系统限制，医生想当然认为是常见表现，容易口头医嘱让护士给予常规药物处理。4、护士专业水平不被医生信任，由于护士年资、学识、经验、能力差异，对疾病观察、判断、表达能力弱，对一些常见病症观察判断不准确，多次与医生报告的病人信息不全面或有误，在医生面前没有信任度，医生怀疑其病情报告过于夸张，无奈时会下达口头医嘱。5、医生法规、法律意识淡漠，对于名令禁止的非抢救非紧急口头医嘱有随意性，当护士发现病人病情严重，多次请查看处理，仍然不查看病人，甚至以叫医生频率论护士能力，常在多次呼叫后直接下达口头医嘱。6、护士法律意识不强，对口头给药医嘱碍于情面不予拒绝，不坚持原则，给医生形成了下达口头医嘱机会及习惯。或医生连班辛苦，护士不忍心叫起医生休息的医生，认为是常规用药而执行了口头医嘱。

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