“走到今天，我们探索出一条倾斜一线医务人员的分配之路，让贡献大的医生获得了全社会艳羡的阳光收入，我们内心充满了成就感。”

每位医院管理者、医务人员的心目中大概都有一幅理想中的医酬图景。这些图景或有差异，但也难逃共同特征：比如阳光提升、比如向临床一线倾斜、比如更倚重专业技能等。很难有人否定这不是医酬改革的方向。

朝着这样的改革目标前进，作为医院管理者，落实用人自主权、破除“以药养医”、阳光化前提下提升临床一线人员收入，进而争取体制内包括人事、财政等部门的认同，这是薪酬改革之路的必经站点。而将医务人员收入更多与技术难度、劳动强度等非物件因素挂钩，改粗放管理为精细管理，更大程度激发与回馈人力资源，这也是保证改革“列车”平稳过站的要件。

在河北省唐县人民医院，2002年即启动了倾斜临床一线、“四等若干级多档次”的薪酬改革。十年磨一剑，回溯这家医院的薪酬改革史，我们俨然能厘清医疗卫生全行业的薪酬改革必须跨越的“关山”。

两个人的入职经历

2015年春节临近，唐县姑娘小刘返乡。放下行李后，她就在母亲的陪伴下，带着简历走进了县医院的行政办公室。

2010年，唐县人民医院实现了全员合同制，编外人员的档案也由人事部门统一代理。2012年，在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》发布，强调“落实公立医院用人自主权”之前，唐县人民医院就实行了文件相关要求：“按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、退休人员养老全面社会化。”

时间退回到2001年夏天，唐县籍医学生邸龙辉临床本科毕业，他尝试着通过中间人联系县医院，但得到的答复是“需要一点钱打点关系……”农村孩子邸龙辉决绝放弃，无奈选择了临近北京的三河市燕郊县的一家民营医院。

自2003年开始，邸龙辉的医生生涯开始持续走高。2005年，他响应唐县人民医院的人才培养计划，考取了辽宁医学院的硕士研究生。三年研究生毕业，他有意向回到县医院。

2008年底，邸龙辉升任唐县人民医院心内科副主任。2010年，随着原主任退休，他继而担任了心内科主任，并连续几年成为医院收入最高的医生。2014年，他在这里的年收入为24.5万元人民币。

“高处”不胜寒

累计工资条、奖金条上的收入，共计24.5万。相比唐县这个国家级贫困县2014年3000元不到的农民纯收入，以及对应所在地市保定市在岗职工2014年4.8万元的年均收入，“24.5万”的确是很高的收入。

邸龙辉以外，唐县人民医院的临床医生2014年的平均收入为9.2万元，接近唐县在岗职工年收入的3倍。2014年，北京市在岗职工的月平均工资约为5300元，首都医科大学附属北京安贞医院一位工作近5年的心外科医生的月工资为1万元（约市平均工资的两倍）；相形之下，这家医院的临床医生拿的绝对是“高薪”。

如此偏重医务人员的“高薪”会不会让这个区域内其他医院的医生“眼红”呢？刘卫民告诉记者，“相比较临近几个县，甚至地市，我院医生工资条上的绝对值大或者说收入高，已经不是秘密。但基本上没有同级医院的医生想要‘跳槽’到我们医院。”

高薪酬未起到虹吸效应，反而让这里的医生在大的医生群体中显得“尴尬而另类”，学术交流会即是一个体现和放大这种差异的场所。

结合邸龙辉所言，一所大型医院的心内科主任，出席学术研讨会时身边有大批的“随从”人员，这在业内十分寻常；而新医改以来，医保、新农合等报销政策倾斜，打造县医院龙头行政引导，县医院的诊疗量剧增。据国家卫生计生委卫生发展研究中心统计，2012年与2008年相比，县级公立医院每名医生门诊人次与出院人次分别增加了20.3%和44.4%。县医院的科主任们，也已成为各类药物临床推广人员在各种场合“追逐”的对象，偏偏邸龙辉是个意外。原因何在呢？

“我们医院的药占比太低了，2014年只有23.7%，而且连续四五年都维持在20%多的水平。临近区域的医生了解，负责这个区域的所有药厂更是了解。”邸龙辉自己是知道原因的，而且他更清楚如此低的药占比，构成了他拿到较高的明面收入的先决条件之一。

营造分配改革环境

“药占比”何以如此紧密地与提高医生收入联系了起来？这得从1999年即就任唐县人民医院院长吴立国的管理理念说起。“如果要说我这个院长与别的公立医院院长最大的不同，我自认是拉大差距、倾斜临床医生的薪酬分配理念。”吴立国不加思索地一语中的。

从资不抵债到扭亏为盈，吴立国用了3年。上任之初，在“没有钱”的情况下，他做了“不花钱”动员全院职工切实维护医院内外卫生以提升士气；之后是在医院职工内部集资用于购买设备、整修门诊大楼，提升医疗服务水平。“我本人曾经承包打扫门诊大厅的公共厕所3年；因为内部集资，用开发商垫资的方式修门诊楼，我挨了卫生局的警告处分……”这期间，吴立国为医院整体发展承担了较大的政治风险，但他绝对是一位胆大心细的领导。

2002年，吴立国即铲除“以药养医”宿疾，规定药品收入与科室、个人的效益工资没有关系，即“脱钩”。“大处方、大检查长远来看有损群众生命健康，短期来看，也十分损害医务人员的形象。”刘卫民向记者介绍了医院十多年在合理用药方面确定的几项基本原则：一是诊断要尽量全面，采用对患者创伤损害最小的方法进行治疗；二是在用药时要首先考虑药品的副作用，要选择副作用小的药品，更不要超量用药；三是在治疗上遵循“能口服不肌注，能肌注不输液”原则。

与此同时，吴立国将临床医生可能得到的药品相关提成、返点定义为“油锅里的钱”，警戒医生“不要去碰”，同时多举措并进铲除医生灰色收入赖以生存的土壤（医院严控“药占比”系列措施见下页链接）。自2003年开始，医院药占比长期控制在30%，大型设备阳性率不到70%。

吴立国改革分配机制的社会舆论环境得以建立。但公立医院作为政府投资、兴办的医疗机构，医务人员的薪酬一直被置于国家事业单位的薪酬体系中，这几乎是一项更大的挑战。

2012年县级公立医院改革启动，国务院办公厅印发的《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》强调“健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献的人员倾斜，适当拉开差距。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。”

这些提法与唐县人民医院多年来坚持的分配改革路径不谋而合，对医院而言，仿佛迎面吹来的“春风”。“应该说我们接收到来自国家层面的信号，以往临床医生对外界很少谈到收入，现在被问到时，他们都敢说了。”刘卫民笑着说道。

据悉，作为国家级贫困县的河北省唐县，2014年整个县域“公共卫生体制改革支出”的总盘子为1205万元。这包括用于城镇居民医疗保险县配套、基层医改收支差额补助、村卫生室零差率补助、基本公共卫生服务补助、大学生村医工资等，“公立医院改革县投入”只是其中排名居中的一项。

薪酬改革实施之路

回溯唐县人民医院薪酬改革的脉络，吴立国冲着挽救这家医院而“问诊”到的病因，即为契机。改革的出发点不复杂，也十分朴素。

唐县人民医院根据本县GDP的增长幅度，设置了平均人员收入每年5%～10%的增长幅度，这与2006年原人事部、财政部、原卫生部联合发布的《卫生事业单位贯彻“事业单位工作人员收入分配制度改革方案”的实施意见》（以下简称“三部委文件”）文件精神相符，也使得行政后勤人员的情绪得到了安抚。“我到这里来的时候，就知道医生的工资比行政人员高很多，但我与一同参加工作的同学相比，收入算高的。”2011年入职的行政人员海霞告诉记者。

三部委文件奠定了距离当前最近的一次卫生事业单位工资改革的基调，文件要求卫生事业单位实行岗位绩效工资制度，并明确岗位绩效工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴四部分组成。前两者为基本工资，执行国家统一的工资政策和标准；绩效工资主要表现实绩和贡献，是活的部分；津贴补贴为特殊岗位或艰苦边远地区津贴。

依此，在津贴方面，吴立国为首的医院管理层为医院关键岗位，如各科室主任设置了若干档次的岗位津贴制，同时根据医院年度的学科发展计划定期调整。“比如心内科由于承担的医疗服务较多，对高精尖技术的应用较好，我们将将津贴做了大幅上调。2014年，为了引进几位紧缺岗位的临床硕士毕业生，我们专设了人均每月2000元的岗位津贴。”刘卫民介绍说。

绩效工资方面，与大多数医院类似，医院实施院、科两级的分配制度。按照各科室的劳动强度、技术强度、风险指数、战略价值、科研贡献、管理难度等八大系数确定科室分配系数。临床科室内部按照医护3:2或3:1的比例进行分配，医生参照八大要素确定个人分配系数，护士按工作岗位、工作年限、职务和职称进行系数分配。

“这种分配机制将医务人员的收入与综合质量考核结果相衔接，实现了按劳分配与按生产要素分配相结合，较好兼顾了效率与公平。”吴立国评价，在八大要素之下还有系统的分项指标，更加侧重质量与社会效益。

数据显示，唐县人民医院历年用于人员薪酬的总额都控制在医疗收入的35%左右，这里的医疗收入即总收入扣除药品、耗材、试剂收入后的部分。“与各级医院相比，35%都是非常不错的比例。”首都医科大学附属北京朝阳医院总会计师十分认可唐县人民医院薪酬体制的总体思路，“当然，绩效工资总额的确定要考虑医院负债率、固定资产折旧等，因此外界认为医院操作空间大，但事实上《会计法》对这些指标都有明确界定，财务人员不能随意更改。”

精益成本管控为基石

“作为一家县医院，我们医院的基础不算好。吴院长做分配改革，让有拼劲、精力好的年轻医务人员可以奋力去做、多劳多得，让合格的人员能拿到符合期待的薪水。通过激励机制，不养‘懒人’，他管理医院的思路是对的。”在医院工作近20年的中医科钟医生在接受记者采访时说。

“因为不仅有激励，还有严厉的惩罚。”医务科一名工作人员向记者介绍说。“2014年，医院各科室共下发通报422期，处罚5118处，扣发工资奖金231090元，扣发职务津贴26060元。”医院2014年工作总结中，列明的处罚中以医务科、质控办、护理部、感染管理科、门诊部单独下发或联合下发的通报处罚为主，其中药剂、感染管理科联合下发的处罚达704初，门诊部处罚达695处。

院科两级的分配机制让各科主任都上紧了成本控制的“发条”，尤其是一些负有设备管理责任的科室。“我们医院2010年购置的东芝双排螺旋CT机，到现在一共才换了3次球管。因为球管是有曝光次数寿命的，所以我们的设备使用、维护人员都极为小心。”刘卫民介绍，“其他医院的领导反映，他们平均一根球管只使了我们的一半时间不到。”

“这说明每一位医务人员都将医院的成本控制当成了自己的事。”刘卫民说，“也正是医院当前的分配制度，让每一个人员都感知到医院运营消耗的成本越小，可支付给职工的薪酬才能越高。而且在惩罚动真格的情况下，真没有人愿意在自己的收入上大意。”

从困境中走出来，同时拎清了“分配平均主义”、“未结合职业特点”的主要矛盾，进行了持续深入的分配机制改革。如今，这家医院的药占比、分配理念、成本管控，无一不让业内赞叹。