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医生成长记九、关于crrt

2015-3-6 13:46| 发布者: libingccmb| 查看: 853| 评论: 0

摘要: 医生成长记九、关于CRRT自从我们搬到新的外科大楼后，仪器设备的档次有所提高，至少我们有了一台PB840的呼吸机，虽然不是最好的，但是看到那个屏幕心里就比较舒服，还有个Drager evita 2，在我2007年进修时就买了 ...

医生成长记九、关于CRRT
自从我们搬到新的外科大楼后，仪器设备的档次有所提高，至少我们有了一台PB840的呼吸机，虽然不是最好的，但是看到那个屏幕心里就比较舒服，还有个Drager evita 2，在我2007年进修时就买了的，但是不知什么原因流量传感器总是损坏，成本太高干脆就不安了，在机械通气时只有关掉传感器，相当于盲人摸象，而且报警声极为凄厉，深夜里尤其如此。对呼吸机要求高的和极危重病人一般都用的是840，能够监测到呼吸力学参数和做肺复张，算是进步了。监护仪的体积和功能有所增强，还能做无创血流动力学监测，就不知道准不准——有次护士用监护仪量的中心静脉压以mmHg单位的值比手测cmH2O还高，使我对此有了疑心，赞同手工测定CVP，就是PICCO开展后比较复杂，要重新换算成mmHg输入机器。总体说来，我们的ICU无论是硬件还是软件上均进步不小。尽管后来又有几个科室成立了相当于ICU的无陪或者监护病房，我认为均是醉翁之意不在酒，碰到棘手的还是丢给我们，在他们要求家属准备后事以后转来还能活半年的甚至出奇迹的都有。当然，也有的病人刚来就心肺复苏的，从效益至上、风险规避的原则来说，优良的病人资源总是轮不到我们的。ICU医生的地位有时如同鸡肋，检查时你是很重要的，好事一般想不到你，即使你的病人活过来了还不一定转的出去，还嫌花钱太多，与我们有同样的命运的还有我院的急诊科医生。

但CRRT是我们心中永远的痛。我们医院的CRRT开展的比较早，ICU成立的时候就有这个项目，一直由透析室负责。经常是我们收到有适应证的病人，自己先把透析管路置好，再跟透析室打电话，派护士来操作。为他人做嫁衣裳倒在其次，关键是理念的不同和各自为阵带来了种种弊病。首先，大凡ICU医生都有个毛病，自己的病人一定要亲力亲为，不喜欢有人染指，最好一点瑕疵也没有，但透析室的护士遵从他们科医生的医嘱，听从他们领导的调遣，不免有不满之处。其次，ICU医生和肾病科医生的观念不一样。在他们看来，透析这种方式对血容量的影响巨大，而CRRT相对就小很多，毕竟这么长的时间里超滤同样多的水多安全啊。我不明白的是为什么他们每次一定要超滤1000到2000毫升的水，哪怕这个病人有效循环血量不很足够，所以经常出现血压垮下来的情况，在我看来也完全可以做平甚至正平衡，不是简单的量入为出那么简单的。两个科室的基础病人、思维方式都不一样，决定了在管理病人中仁者见仁智者见智。第三，透析室的人经常告诉我们说CRRT只需要6到8个小时就可以了，那样的能叫CRRT吗？有次肾内科自己的纠纷病人住在我们科，他们不眠不休的透了一周，尿来了才算数，让我们很有感触。最后再算经济账，8个小时其实收费比24小时少不了多少，滤器和管路更换频繁，动不动就堵了，而我在协和经常看到24小时才换，而且是因为饱和的原因，更为气愤的是明明还有一个小时就结束了，有人在没有知会我科医生的情况下更换全套管路，到时间就下机了——不是自己的病人不用自己的钱也用不着这样吧？水平姑且不论，钱都收走了，留下一屁股债让我们去催，窝火的很。但我们温柔沉默的领导在对方强势的主任面前每谈及此事均无下文，他谓之为“与虎谋皮”。

其实站在公正立场上，我对肾内科并无意见，因为他们专科我都不会，病理更是一塌糊涂，丁香园上有的肾病科老师写的有关CRRT的文章非常棒，我简直是崇拜。而且CRRT究竟该谁做也无所谓，但你一定要真正从专业的角度，从病人的角度来思考这个问题，单纯以技术垄断和经济收益为目的的我就不那么欣赏了。作为ICU的必备技术之一，我们做CRRT也不算违反原则，关键的问题是他们忙不过来也不准我们做。在屡败屡战了无数次以后，去年我们终于看到了希望，有了一台名义上与透析室共享的贝朗，他们不仅不教我们，反而一直叫嚣病人需要用这台机器而长期霸占——笑话，金宝和百特可都空着呢！是可忍孰不可忍，我们立马派出一名医生和两名护士到上级医院专门学习CRRT，回来后就大展身手，安全过渡，现在基本上护士都会操作了，而且还能进行深入的探讨，而不是机械性的重复工作。对方本来暗地里希望三年不让我们摸到这个机器，结果三个月没到梦想就破灭了，自此这台机器就没走出ICU的大门。国人当自强啊！

我在CRRT上没有多少经验，但总感觉有时候这项技术用的太过了，有的病人是不是一定需要呢？很多普通病房也会叫病人做CRRT，在我看来可能介入的太早了，个中缘由不好细说，也许是我的谬论。作为一名ICU医生，我们有着普通科室难以达到的极端的方法和有创的手段，但当病人是非必需的时候能不用的最好是不用，能无创的就不要有创，尽量减轻病人的痛苦，减少感染等并发症的机会。流行的不一定就是对的，我们往往把做有难度的事情看做自己水平的标志，而忽略了真正的剑气是无形的。