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ICU医生成长记六、初露锋芒

2015-3-6 13:33| 发布者: libingccmb| 查看: 844| 评论: 0

摘要: ICU医生成长记六、初露锋芒2008年春节刚过，我就满怀热情的上班了。科室还是那个科室，人还是那些人，可怎么都觉得不顺眼了，就好像从来没出过门的小丫头到大城市见了世面后再回到乡下一样。首先是我们的呼吸机， ...

ICU医生成长记六、初露锋芒
2008年春节刚过，我就满怀热情的上班了。科室还是那个科室，人还是那些人，可怎么都觉得不顺眼了，就好像从来没出过门的小丫头到大城市见了世面后再回到乡下一样。首先是我们的呼吸机，看着就别扭，总让我不自觉的怀念协和的PB、西门子还有Drager，带回来的呼吸力学的课件讲了也白讲，对于没有波形和参数的呼吸机来说形同虚设，后来终于坏了没得修，结果厂家又换了个有着花花绿绿屏幕的纽邦，晕死！氧饱和度时有时无的监护仪，只有简单的生命体征的模块，连CVP都不能测，更甭提漂浮导管了。最可气的是人，怎么都这么不敬业呢？查完房开了医嘱就坐在办公室里，等护士叫的时候过去看一下，根本就没有床边观察的意识；该做培养的不做，想到的时候都几天了，检验科要是不发报告八百年都不去追结果；上呼吸机的病人千篇一律的SIMV模式，只要不报警都没人动它，血气分析难得做一次；同事们的嗓门超大，呼过来喝过去，夜班犹如菜市场，灯火通明；血流动力学监测没有概念，只有少数几个人会测CVP；尿量24小时才计算一次，等你发现无尿的时候黄花菜都凉了；当你辛苦一夜的把病人整的有看相了，隔天早上却发现又恶化了......虽然这一切都源于我们对相关知识的匮乏，大家都没有我的进修经历，但是，我的信心受到了打击，耐心一次次被挑战，放眼科室的破旧河山，满目疮痍！

我是个急性子，不忍心自己的一腔热血付之东流，这样也太对不起北京协和，对不起杜主任，也对不起病人，责任感和主人翁意识使我不分场合的抱怨，言行有些过激，对医生护士的工作有诸多不满，那时的我在他人眼中应该是好为人师，穷显摆的愤青吧。有次一个同事很善意的提醒我说：“你进修回来好像变了，好些人对你有意见。”我苦笑：“在北京被训练的有强迫症了，看见病人的参数有变化就想做点什么。”倒是我们领导，宽容的看着我的改变，发现了他当初是多么正确的送我去了协和，把握住了让我们科室走向前方的巨大机遇。他总是安排我给大家讲课，一次次，从氧疗到机械通气基本知识，从Sepsis指南到ARDS的肺复张，渐渐的大家开始接受我的主张，穿刺部位转移到了颈内，我们总算能测CVP了，尿量每12个小时总结一次（好歹比原来强些），会做有创动脉、测腹内压了，知道了插管前的预氧合，感染性休克终于能有目标治疗了。一次碰到困难气道，所有人都插不进去管的时候，我小试了一下经皮气切，顺利的让人不能相信。就有一点，忙的永远只有我一个，没有在那里进修的人是不会有那种态度和方法的，不能怪别人懒，因为他们不知道真正的ICU医生应该做些什么，我曾经也那样。

那年收了个重症胰腺炎的患者，记忆犹新。饮酒后不到24小时就出现了呼衰、肾衰和休克，在外院治疗无效夜间转来我科，早上我看到时病人烦躁不安，端坐位，呼吸达40次/分，血压低，处理上也只是扣了个面罩，泵了多巴胺，别的什么也没做，我和主任哭笑不得——对现在来说这种病人是小儿科，当年还是很能让我们纠结的。外科主任们会诊讨论后决定手术，下台后仍回到我们内科ICU，成为我们早期收治的一批外科病人之一。接下来CRRT、机械通气，随后合并了肺部白色念珠菌感染，行气管切开，后期出现了胰腺囊肿，住了一个月才转回外科手术。期间家属态度非常强硬，经常为心率快和我们纠缠，夜间就把床支在科室门口，一有风吹草动比我们还跑得快。***住了种种压力，一刻也不敢松懈，终于成功了，家属很满意，患者康复后专门要求来看我，领导赞赏有加，说：“如果你没到协和，这个病人死定了。”我的努力得到了回报，真切的感受到了作为ICU医生的成就感。今天写来这个病例真没什么，刚来的医生都能做的事情，显得有些可笑，可它却是我的重症生涯的一个里程碑，我的刻苦从此得到了回馈。

七、步入正轨

现在想来，当时的我真年轻啊，有冲劲有热情，不怕别人说什么，坚持自己的东西，不达目的誓不罢休。我很庆幸那个自己对梦想的追逐，不肯轻易向既成规范妥协，不愿明知是错的还随大流，在学成后还被同化掉，艰难的沿着这条路上走下来，放到今天或许就没有那样的勇气。当然也感谢我们领导的支持，不是每个人所学到的知识都有用武之地的。

主任看到我的变化，坚定了把所有医生都送到协和去的信心，大家依次进修，陆续回来。慢慢的，认真的人从一个到两个，然后三个、四个，派出去的护士也成了中坚力量，能够理解医生的意图并最大程度的配合，完成了基本的人才储备。之前说到了，我们主任是心血管起家的，他认为自己在重症这个专业方面资历尚浅，如果整个科室是他一家之言则非常可怕，因此制定了病例讨论制度，一直到今天都还保留着。每个工作日的早晨都是讨论时间，把每个入住ICU和治疗上遇到困难的病人的病情都进行讨论，有时候特别危重的周末也要讨论。大家畅所欲言，提出自己的看法和对治疗的意见，最后总结统一后执行。三个臭皮匠，顶得上一个诸葛亮，大家互相学习，在争论中理清思路，这个办法对于我们早期成长和医疗安全的保障意义深远。还有个规矩，无论是医生还是护士，不管进修还是开会，回来后都要向大家汇报学习成果，给全科同事讲课，压力之下有动力，在这个新鲜科室里学习的氛围很浓厚。

护士进修的范围比较广泛，北京、上海、成都、南京等各大医院都有，我们也欣喜的发现了她们的成长。不再有人抱怨医生故意找事儿，在护理病人过程中主动思考。经常看到这样的场景：有的护士拿着听诊器认真听着双肺呼吸音，然后拍背引流，之后再次对比，而在普通病房，护士拿听诊器无非是测血压或者上胃管。氧合下降而病人情况允许时她们会排除自己想到的各种情况，然后再去叫医生，你到的时候血气分析结果已经摆在那里，气管插管包搁在床边，呼吸机也准备就绪。心肺复苏时分工明确，一人、两人、三人如何站位，各司其职，有条不紊。有经验的护士还能对非常规用药和剂量向医生提出质疑，确认后再执行。在新的技术和仪器的学习上争先恐后，部分护士掌握了气管插管、深静脉穿刺等操作，关键时刻比轮转医生还管用。

2008年，我们收治了一个大面积心肌梗死的患者，第一次应用了主动脉内球囊反搏。随着病人的增多，经验的丰富，我们步入了正轨，辛苦浇灌的ICU之花终于开始发芽了。内科医生开始接受我们，每次叫我们去插气管插管，病人危重时第一时间想到ICU，病例讨论会叫上我们到场，院领导不再让各专科医生指导我们的治疗。那些曾经看我们笑话的人暂时闭嘴了，还有些科室看到了危重病人所带来的巨大的收益，跃跃欲试，蠢蠢欲动。