一例“股骨骨折”病人的护理观察、评估和诊断

导读：本文转自“中医护理网”微信，原作者不详。护士对病人观察、评估和诊断的专业水平有别于专业技术能力，更加不易培养和量化评价。小编转发本文，主要是希望临床护士能够通过参考这个实际案例，加强对自身这种专业水平的重视和提升。转中国护理管理网

病历资料

男性，42岁，两小时前从4米高处坠落，坠地后右大腿疼痛，畸形，担架抬到医院。诊断：右股骨骨折。护士通过看病历了解到病史、症状、骨折体征、生命体征和化验检查结果。

医嘱

准备在急诊全麻下行右股骨髓内固定手术，术前行右下肢皮牵引，备皮，青霉素过敏试验，禁食水等术前准备，注射曲马多镇痛。

护理记录

上一班的记录是在60分钟前做的，当时病人疼痛评分为5分，血压120/78mmHg，脉搏每分钟80次，尿量每小时100ml，右大腿周径42厘米。

观察病人：此时病人正在行右下肢皮牵引，表情评分时8分，表示非常痛苦。此时病人口唇干燥，脸色苍白，头面部无外伤。（因为病人从高处坠落，头面部损伤可能导致其他问题。）

护理问诊

一问医生：护士在看病人的时候发现其口唇干燥，脸色苍白，于是先问医生。医生回答说病人在就医时口唇颜色还是红润的，同时告诉护士再次测量大腿周径进行比较。

二问病人：病人回答感觉右大腿胀痛加重，但是胸、腹和头都不疼，也没有呼吸困难。以上护士应有主动问的意识，因为病人从高处坠落，可能会造成胸腔、腹腔、颅脑等重要脏器的损伤，而这几处部位没有疼痛和不适，可以暂时排除这些部位损伤。通过询问病人，护士发现两个情况，一是病人右腿胀痛加重，另一个是病人变得比较烦躁。

三问其他病人和陪伴他的家人：反映他会间断性地呻吟、哭叫，而家属则说他平日很坚强。护士向家属进一步了解到，这个病人是整个家庭唯一的经济来源，他们觉得负担很重，希望能保守治疗。

护理查体

先查病人血压为175/70mmHg，脉搏为98次，尿量每小时50ml，右大腿周径46厘米，瞳孔直径反射正常，腹软无压痛，呼吸每分钟15次，其他肢体能自主活动，范围正常，肌肉力量五级。经比较，这个病人的生命体征均在正常范围内，而除右大腿以外其他部位和全身也没有伤病反应，似乎问题不大。但是，将各种信息按时间顺序前后比较时，可以发现，刚接诊时病人脉搏是每分钟80次，此时却达到了每分钟98次，趋势显示脉搏在加快。其次病人尿量在减少。之前护士记录的尿量是每小时100ml，此时测量却是每小时50ml，尽管这一数值也在正常值范围内，但趋势是尿量在减少。第三个变化是病人由原来的口唇红润变为苍白。第四个变化是右侧大腿周径由42厘米增加到44厘米。

提出假设，寻找证据

此时病人生命体征虽然都在正常范围内，但这四个趋势已经明确提示病人可能出了问题，需要立即运用专业知识和经验对这四个变化的原因提出假设。然后，还要对假设进行排序和排除。

先看疼痛，疼痛可以导致脉搏加快，也会导致口唇变白，但疼痛不会导致尿量减少或大腿增粗。同样，焦虑可使交感神经兴奋，从而导致脉搏加快，口唇变白，但也不会造成尿量减少或大腿增粗。注射曲马多，会使口唇变白，但尿量不应减少，脉搏不应加快，大腿也不应增粗。因为它的作用是镇痛，使用后脉搏反而应下降才对；下一种假设是脱水，即可导致脉搏加快，尿量减少，也可导致口唇变白，但不会引起大腿增粗。最终，只有出血？这种假设符合所有的反应变化。

仅靠支持证据尚不能做出最后的判断，还要进一步寻找排除证据。这时护士发现，病人的皮肤弹性正常，没有严重脱水的体征，加上病人受伤仅3小时，这么短的时间内不可能发生严重脱水，可以排除。最终，护士对造成病人病情变化的主要原因判断为出血，部分原因为疼痛、焦虑和肌注曲马多。

值得注意的是，这个病人的疾病诊断是“股骨骨折”。护士的职责是要对股骨骨折的反应以及这种反应的变化趋势进行诊断，即“出血、疼痛和焦虑等”，这就是护理诊断。

     附：“股骨骨折”可能的护理诊断（网络资料，仅供参考）