【评审】郑大一附院护理部三级甲等医院复审经验

导读：医院评审是护理管理者关注的重点，各医院如果有好的经验，可投稿至《中国护理管理》或本刊微信平台，把先进的经验与全国护理同仁分享，共同探讨如何“以评促建”。

一、按照等级评审标准科学管理

★高度重视，科学分工，责任到人

    护理部按照《三级综合医院评审标准实施细则》要求，成立护理骨干队伍，号召全院护理人员全员参与，制定工作计划，完善规章制度、规范、和流程等，督促各项工作落到实处。在深刻领会标准的前提下，科学分工，责任到人，把指标层层分解落实到每个主任、学部护士长和护理人员，做到“创优重担大家挑，人人肩上有指标”。

★科学管理，规范标准，涵盖全局

    根据相关条款要求修订了护理工作制度166项、流程66项、操作规范279项、预案324项，编制成书22册，对《护理核心制度》进行了三次修订，增补了“输血安全管理制度”、“危重患者风险评估制度”和“手术安全核查制度”，并结合临床实际修改了“护理质量与安全管理制度”、“护理安全（不良）事件报告制度”等内容，为护理管理的科学化、制度化、规范化奠定了基础。

★建立内审员培训机制，加强临床督导

    建立护理内审员培训机制，以科护士长对前期等级医院评审中护理管理组织体系部分自查工作汇报、切身体会交流等形式，通过对评审标准、自查过程中如何发现问题、现代管理工具等内容的培训，为评审顺利进行奠定基础。

★模拟自评整改，追踪落实整改结果

    按照河南省三级综合医院评审标准和方法，在全院模拟进行护理条款达标自查，着力查找存在问题和薄弱环节，制定持续整改措施，追踪落实整改结果。护理部主任刘延锦、副主任娄小平带领科护士长对部分科室先后进行了三次护理安全自查工作，要求各病区护士长及时进行反馈、追踪，直到问题真正解决，促进了评审工作有序深入开展。

二、严抓护理质量与安全管理

★引进先进模式，提高管理效能

    完善护理质量管理新体系，制订了新的护理质量评价标准，将过去以条块分割的质控模式转变为以临床需求为导向的系统化护理质控模式。引入护理质量追踪方法，运用PDCA循环原理和QCC管理工具。质控组成员每月进行质量检查与终末控制，每季度对全院护理质量进行全面检查，每月召开一次护理质量与安全管理委员会工作会议，总结护理质量控制体系的运行情况，并运用根本原因分析法对质量检查结果进行分析，挖掘存在的深层次问题，并持续追踪、评价。

★启动QCC培训，全员参与质量管理

    积极探索使用品管圈管理方法，将科学管理和人性化管理相结合，实行缺陷管理。护士们大胆探索，结合本专科特点，以临床常见护理问题为切入点，以“晨曦圈”、“妙音圈”等作圈名，学习护理质量管理的科学方法，掌握现代质量管理的手段及工具，提升了管理水平。

★落实护理安全（不良）事件上报制度，确保护理安全

    结合临床实际，修订护理安全（不良）事件上报制度及流程，推行无惩罚上报制度，并实现网络上报；每季度召开一次护理安全（不良）事件讲评会，及时对事件进行分类、定性和原因分析，制定防范措施，并全院分享。

★落实护理会诊制度，解决疑难杂症患者护理问题

    选拔临床专业知识及管理经验丰富的副主任护师和护士长组成多个会诊小组，随时根据病区护理人员及患者的需求组织相关专家进行护理业务会诊或者教学查房，及时解决了临床出现的疑难复杂病症、跨科跨专业的护理问题。

★加强重点环节管理，保障危重症患者安全

    加强对手术部、消毒供应中心、ICU等重点科室的管理。对护理工作关键环节出现的问题及发生率较高的质量缺陷，找出行之有效的改善对策，构建可追溯并持续改进的长效机制；加强急危重症患者风险评估管理，规范“防压疮”、“防跌倒”等警示标识，保障手术患者安全。

三、扎实推进优质护理服务，改革护理模式，全面实现护理信息化

    院领导高度重视优质护理服务的推进工作，健全组织，完善制度，落实“一把手”负责制；加大保障力度，多部门协作，支持措施落实到位；探索实施护理岗位管理，促进护理队伍稳定与健康发展；健全激励机制，完善绩效考核，设立绩效考核试点病区；加强护士在职继续教育，完善培训体系，提升护士服务能力；科学储备护理人力，实行弹性调配管理。

★全面推行移动护理系统

    使用电子病历和PDA，完善电子表格、电子病历书写格式和入院患者首次护理评估单、跌倒坠床、压疮风险评估表；使用移动护理查房车，方便记录护理文书，增加了直接护理时间；采用药物条码与患者腕带双核对的方式，减少患者身份识别错误的几率；通过实行床旁录入患者生命体征等信息的方式，达到卫生部“患者生命体征实时录入”的要求。

★实施护理临床路径管理，提升患者满意度

    尝试开展护理临床路径管理。利用医院信息化建设平台，开发与优质护理服务相匹配的临床护理路径软件，规范服务流程，提高护理效率，提升患者满意度。

四、发展重点专科 培养高层次护理人才

★加强重点专科建设。

    护理部全力支持和配合重点专科项目建设工作，及时制定了项目实施方案、工作计划及进度，从改革护理模式入手，调动各方面力量，积极推进优质护理服务及护理专科项目建设工作。

★加大专科培训力度，提升专业护理水平

    建立院内护理人员培训体系，成立急危重症护理小组、伤口造口、PICC等，健全重症监护、急诊、手术部、消毒供应专科护士培训体系，积极申报河南省肿瘤、血液净化、精神医学专科护士培训基地，成立河南省首家IV Team实训基地，为实现静脉治疗的专业化、标准化和科学化，提升全省的静疗水平奠定了基础。

（现代护理报2014-11-12）