对于临终病人，医生要学会换位思考 | | | Journal of Clinical Oncology, Vol 24, No 21, 2006 钟尉端 译 |
 | | | 2006年11月20日16:02 | 【字号 大 中 小】【留言】【论坛】【打印】【[url=]关闭[/url]】 |
| | “医生，如果换是你会怎么做？”在病人面临疾病的终末期时，我们通常不会给他们提出这样的建议：“如果我是你，我将会这样做……”我们所顾虑的是，当联想到关系我们所爱之人或者是自己的时候，就不能够客观处之。然而，从病人的角度来讲，提出这种问题也是合情合理的，就好比是询问自己的股票经纪人正要买的股票，或者是房地产代理商对某套房子的建议一样。
在这一期的《临床肿瘤学》杂志中，Matsuyama等人总结了一系列有关于病人临死前倾向于化疗的文献。他们的研究表明，相对于更有效的健康理疗，病人们反而更愿意选择疗效低很多的化疗。对这一发现的解释通常是，我们不应该将自己的观点强加给病人，因为彼此之间有不同的角度。我们应该提出一些比较中立的观点来供病人选择。病人在临死前常会选择的治疗方法，在近来的研究中表现出反而对身体有害。这一事实也许的确是符合病人的自身愿望，因此也是合理的。
但是为什么病人会选择跟医生完全不同的治疗途径呢？对于这种研究结果的另一种解释就是我们没有能够跟病人很好的沟通，没能让他们了解我们医生为什么会做出不同的选择。这是因为我们无能？还是说我们没有途径来向病人传达治疗方法的利弊？或者是我们认为这会给患者带来巨大的痛苦？是因为我们为了维持一线希望不告诉病人全部真相？还是因为病人不能够接受我们对他们所讲的呢？
大部分病人都不是肿瘤学方面的专家，然而他们不得不在对自己整体病情不甚了解的情况下做出决定。另一方面，我们医生在很多病人生命的最后那段日子里扮演着引导者的角色。当我们研究那些主张对临死的病人进行激进的癌症治疗的团体的时候，我们发现他们其实都意识到了在患病晚期继续进行化疗所要产生的问题：如对身体状况很差以及器官衰竭的病人进行治疗后所产生的并发症；以及失去了认识到临终关怀和支持治疗的益处的机会。某些家庭成员在失去至爱的亲人六个月以后所接受的采访中提出看法：“我们认为，医生应该更早地告诉我们温和的治疗方法，因为病人能够为将来做出自己的打算，这比花大量的时间来治疗要好。”与此类似，医生在考虑到治疗癌症的方法时也同意“这种治疗方法总有一天会停止的”（意思就是病人总有一天会死去）。假如病人能够有再选择的机会，他们会做出不同的选择。既然我们有了这样的认识，为什么这种观点和病人所做的决定会有差异呢？
有时候对这类文献进行系统性的总结对我们尚未发现的东西更有帮助。作者的另一个重大发现是病人在决定接受这种意味着终止自己生命的治疗时，并没有足够准确的信息来源，在作决定时也没有得到相应的帮助，病人很难分清楚使用化疗的风险和益处。如果病人在接受治疗后，有30%的机率可以收到疗效，并且还有30%的机率让疾病得以控制，那病人从中受益的又是占多少呢？虽然用衡量生活质量的标准能够有所帮助，但是却经常由于丢失的数据而受到困扰，特别对生活质量已经降低的病人。但是我们经常没有足够的关于它们的数据，况且数据组并不能适用于每个人。与此同时，我们经常会感觉到，具体到某个病人治疗后的结果，与通过研究一个群体所得出的结论是不一样的。我们需要寻求某种途径来将我们所研究报道出来的结论传递给病人，以帮助他们做出更好的选择。
这篇文章表明：就算有了交流的途径，我们也不会经常使用。很明显，我们经常就会碰到这种情况，那就是病人不愿意对自己的病情了解得特别清楚，或者是在听到自己的病情的时候觉得难以接受。另一方面，医生在向病人提供生存机率的估计时也是很犹豫的，在很多时候，他们会有意无意的低估事实。在很多情况下，医生们这样做也是为了维持一线希望。不久以前，医生通常不会告知病人其患上了癌症，是害怕病人会承受不了这样一种结果。但事实上大多数病人都能够承受住这种打击。
医生出于好心给病人提供的不真实的信息实际上对病人是有害的。从文章所提供的数据我们可以看出，那些对自己的病情还抱有不现实的想法的病人通常更愿意选择抗肿瘤治疗。 但是他们的生命却不能维持很久，而且往往会死于这种本想延续生命的深度治疗。一个不切实际的预测往往会使病人失去做出正确决断的能力，即决定自己是否接受化疗还是平静地度过人生最后这一段重要且有意义的日子。下面我们将举个真实的例子来说明由于不知道真相而带来的后果。在一个案例当中，肿瘤科医师由于没能向患有胰腺癌的病人提供实际的病情预测，使得病人未能合理安排自己的事务，结果遭到了起诉。加利福尼亚州高级法院题记：“病人要靠他们的医生来获得真实的信息”以及“医生和病人之间是一种相互信任的关系，而非仅仅就是生意上的关系。”
在Matsuyama 等人所著的文章中指出，病人在候诊室里通过其他病人所了解到的病情预测以及治疗的效果的信息远比从医生那里获得的多，这真是一个让人吃惊的发现。Matsuyama等人在文章的标题上提出了这样一个问题，“病人为什么要在生命的最后阶段选择化疗？”在某些情况下，问题的答案是由于病人没有能够充分地了解自己的病情，而不是说病人本身真正有不同的选择。我们需要认识到由于治疗的局限性而带来的不愉快，并去寻找能够提供真实信息的最佳途径。辅助病人决策有利于真实情况的传递，医生应该将有关病人状况的客观数据的分析同临床的判断有效地结合起来，并且勇敢地向患者推荐对他们最好的治疗建议。 | | |
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雨蓓老师 
