肾脏病（血液透析）护理专科安全质量目标

（一）规范设备管理，确保透析设备安全。

    1.血液净化及急救设备有设备管理制度、操作规范、使用者经过培训与考核并记录。

    2.建立透析设备档案、对透析设备进行日常维护、确保透析机及其它相关设备正常运行。设备使用与维护有记录，每次治疗病人之前，机器必须完成自检程序。

    3.落实高风险耗材（透析器、灌流器、血浆分离器、血路管、双腔透析管、CRRT器材等）的安全管理，对耗材的出入库实行追溯式管理，患者在使用高风险耗材时有使用知情、收费知情和后果知情的权利。

    4.每半年有血液透析机的参数校检记录。建议血液透析机应有官方质量监督部门的校检，例如广东省质量监督管理局的校检。

    5.有意外事件的应急管理机制（如：停水、停电、地震等），并有应急演练。

    6.对设备、耗材使用落实情况进行监督检查并记录、对存在的问题与缺陷有改进措施。

（二）落实感染控制管理，防止交叉感染。

    1.医院及血液透析专科有感染管理的相关制度、流程，科室检查、落实制度、流程有记录，对存在问题与缺陷有改进措施。

    2.血液净化中心（室）布局合理，清洁区、污染区及工作人员、患者、污物三通道必须分开。

    3.透析液的配制符合要求，透析用水的化学污染物、透析液、反渗水、血液透析滤过置换液的细菌及内毒素检测达标，有完整的监测记录。

    4.新入科病人（包括外院血透转入患者）、输血前、首次接受血液透析治疗前应进行HCV、HBV、梅毒、艾滋病等经血传播疾病的实验室检查，第3个月复查，以后每6个月检查一次。

    5.经血传播疾病病人必须隔离治疗，透析机必须固定使用，不得与正常患者交叉使用，同时不同经血传播疾病之间的透析机也不得交叉使用，治疗后机器应彻底消毒。

    6.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求，做到标准预防。

    7.配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监控措施。

    8.杜绝经由血液透析机内部的污染传播：有严格的透析机消毒制度，如：班次之间、不同患者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，尤其需要注意的是，当患者出现与透析相关的热源反应，透析器出现破膜产生漏血污染透析液管路，动脉压或静脉压过高时出现血液从感应器接口反冲入机器而污染透析机内部等情况时，需要通知工程师打开机器进行彻底清洁方可确保透析机终末消毒的成功。

    9.杜绝经由血液透析机外部污染的传播：与前同，每班治疗结束后都要对透析机行表面清洁、消毒与维护；当有血液喷溅时对血污染的及时、特殊、有效处理；须做好班次之间、不同患者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，定期对机器进行维护保养。

    10.有医院感染紧急情况处理预案并能定期演练。

    11.严格落实透析器复用管理规范，严格执行透析器复用的制度和流程，科室有监督检查，对复用过程发现的问题有改进措施。

    12.医疗废弃物管理符合有关规定。

（三）严格液体管理，提高患者干体重自我管理依从性。

    1.每名透析患者均配备主管护士并让患者知晓。

    2.护士应至少每月协助医生进行阶段性干体重评估及动态调整，了解及掌握患者干体重数据，了解患者自我管理能力、遵医行为、干体重控制情况及实验室检查数据（每季度）。

    3.新透析患者在透析稳定后尽快评估确定干体重、病情不稳定患者加强病情观察及干体重的及时调整。

    4.护士应通过各种途径对患者进行个体化宣教，包括相关疾病知识，饮食、行为及依从性干预，患者知晓干体重的概念和意义，参与干体重的评估，调整、有效控制干体重，使患者透析间期体重增长控制在干体重的3%～5%等。护士针对患者护理问题进行个性化护理干预。

（四）加强用药安全管理，提高患者服药依从性。

1.护士应掌握血液透析专科常用药物如抗凝剂、铁剂、促红细胞生成素、磷结合剂、抗高血压药物的种类、作用机理与使用方法。了解维持性血液透析患者及其监护人掌握的药物知识及服药的依从性等情况。

    2.正确执行医嘱，密切观察用药疗效，如有并发症及早发现并遵医嘱及时处理。

    3.护士向维持性血液透析患者及其监护人提供足够的知识，指导患者掌握常用药物的服用方法、剂量及注意事项，通过正确指导避免患者服药时间错误、漏服药、用药过量等风险；了解各种并发症，参与疾病自我管理。

    4.护士应至少每季度调查患者服药依从性情况，针对存在问题有持续改进措施。

（五）落实血压管理，有效控制血压。

    1.护士掌握患者血压管理的基本情况，服药种类、血压监测及效果。通过各种宣教途径对患者进行高血压知识、行为、信念健康教育，让患者知晓血压控制的重要性和方法。

    2.每次透析前护士测量患者血压，血压应常规控制在140/90mmHg（参考K/DOQIHDAdequacy2006）或透析间期血压控制在150/90mmHg（参考等级医院评审标准），当超出控制范围时，护士应分析血压变化的原因，其中需考虑部分透析患者的年龄、疾病等个体化差异。

    3.有条件者，教会患者自我监测血压的方法。

    4.护士每季度一次对规律透析患者（依据K/DOQI指南、每周规律透析三次、不小于12小时的患者）的透前血压进行分析评估管理，记录每次透析前后的血压值，核实服药的遵医情况，对未达理想标准者配合医生拟定并落实持续改进治疗方案，不断改善患者临床结局。

（六）关注营养管理，降低营养不良的发生。

    1.通过各种途径对患者进行知识、饮食、行为宣教及依从性干预，使患者参与到饮食营养的管理中，提高患者自我管理能力。

    2.患者能至少知道三种以上高磷、高钾食物。

    3.血清白蛋白(Albumin)≥3.5g/dl。

4.护士至少每季度对患者营养状况进行整体评估，对未达理想标准者有持续改进治疗方案，不断改善患者临床结局。
    （七）落实透析充分性管理，减少透析并发症及年度维持性透析患者死亡率。

    1.准确规范执行透析医嘱，确保患者有效透析时间、透析液流量、透析器型号。

    2.根据患者血管通路情况及医嘱，合理设置透析血液流速，运用合理穿刺及避免透析导管动静脉端反接等方法，有效降低透析过程中血液再循环。

    3.运用护理手段有效降低透析过程中低血压等并发症发生率。分析患者透析过程发生低血压的原因，根据原因实施个性化护理干预，如使用低温钠曲线或超滤曲线等。

    4.通过多种途径对患者进行管理，如透析方式的管理和患者自身情况的管理，提升透析充分性，改善透析质量。

    5.护士至少每季度对维持性透析患者透析充分性进行评估，依据透析充分性评价标准，对未达标者，根据个体情况分别采取个体化干预，提高患者的透析充分性。

    6.每季统计维持性血液透析患者透析充分性达标率。透析充分性评价标准：KT/V≥1.2；URR≥65%（ 每周透析3次）（ K/DOQI HD Adequacy2006）。

    7.每年统计维持性血液透析患者的年死亡率。

（八）关注血管通路管理，降低并发症发生风险。

    1.建立并落实血管通路的评估与质量监测制度，追踪通路感染、堵塞等并发症的发生率及预后，建议予B超客观评估内瘘功能，采用相应措施延长通路使用时间。

    2.指导病人内瘘手术前的准备和术后注意事项以及内瘘开始使用后的自我维护。

    3.严格掌握内瘘的初次使用时间，保证内瘘的成熟度。

    4.有计划地正确使用内瘘，选择合适的穿刺针，保证充足的血流量。

    5.进行内瘘的穿刺过程中，严格执行无菌操作技术，避免局部感染。

    6.培养患者良好的卫生习惯、预防内瘘及留置导管感染。

    7.严格执行留置导管护理操作规程，遵循无菌操作原则，确保操作安全。

    8.指导病人及其家属透析间期对导管的正确自我护理及发生脱落、出血时的紧急处理方法。

    9.护士至少每季一次对维持性透析患者血管通路掌握情况进行调查，对存在问题有整改措施并持续改进。

（九）落实护理核心制度及质量指标，加强护士核心能力培训。

    1.落实各项护理核心制度、确保护理安全。

    2.护理质量控制小组定期监测各项护理质量指标，进行持续质量改进。

    3.血透护士有从业资质，有核心能力培训的计划及措施，不断提高专业能力和应急处理能力，对护理人员的履职能力进行定期评价。

    4.有岗位配置和人员培训的保障措施。

（十）加强安全管理，预防患者跌倒等意外发生。

    1.护士熟悉透析患者跌倒发生的危险因素及预防措施。护士应针对透析过程的高危跌倒因素：如透析中出现失衡、低血压、患者年老体弱等因素，对患者进行风险防范教育。在透析结束20分钟后，护士应在评估患者生命体征平稳、无不适后，由护士协助患者下床离开或通知医疗运送部门接回病房。

    2.做好病区环境设施建设及安全管理。

    2.1透析室各种设施摆放合理，走廊保持宽敞通畅，室内保持光线充足，透析室地面干燥防滑。

    2.2走廊、洗手间应安装扶手，病床必须有防护栏，患者如厕时遇紧急情况，立即按呼叫铃通知医护人员，对透析室的防护栏、扶手等防跌倒设备定期检查维护。

    2.3对无力行走的患者使用轮椅或拐杖，在透析时更换防滑拖鞋，下床时放下床栏，切勿翻越以防摔倒，行动不便、虚弱、头晕离床时有人扶持。

    2.4.对躁动不安、意识不清时予上床栏。

    3.护士定期进行透析患者跌倒发生的危险因素及预防措施的专题学习，建立防范意识和主动服务意识。

    4.护士对所管辖患者及家属做好预防跌倒知识的宣传教育工作、提高认知度和患者主动防范意识，如：衣裤要合适，防止绊倒；使用降压药、安眠药等药物时要注意防跌倒。

    4.1科室至少每季度举行预防跌倒知识相关的讲座、讲解透析患者的跌倒原因包括内在危险因素(如意识障碍；定位能力；步态和平衡失调，移动能力，执行指令及合作能力；精神状态改变，失眠问题)及外在危险因素(病室、浴室卫生间缺少辅助设施，地面易滑倒，设施使用不当；床上或床边缺少辅助设施；衣服或鞋袜不合适)。

    4.2护士针对有独立危险因素的易跌倒透析患者如：有过跌倒病史、缺乏照顾的患者、行动障碍、肢体乏力、步态不稳或使用助行器患者，尤其60岁以上患者予以常规教育和评估、反复说明发病规律、药物使用注意事项及限制水盐摄入的必要性及后果，通过护理干预减少透析低血压、肌肉痉挛等并发症发生率、减少跌倒风险。

    5.有针对性的对患者进行体位性低血压等并发症的预防指导，建议有条件的科室联合康复医师对有必要的患者进行下肢肌力、平衡及步态训练的康复锻炼指导。