改变管理方式比转变护理模式更为重要，因为这才是让患者长效满意的根本。

文/本刊记者 曾耀莹

    自国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）（下称“国家卫生计生委”）推出优质护理服务工程以来，尽管成绩瞩目，但中国护理行业存在的问题积弊已久。而最为显著的问题当数护士数量短缺。

    护士数量不足的问题，归根结底同护理工作的性质相关。“这份职业要求从业者有一定的文化程度和专业技能，同时包含最基本的生活照护意识。好人不愿意做，怂人做不了。”北京市医院管理局医疗护理处处长陈静直白地说。

    这个问题其实可以说是其他更深层矛盾的结果。首都医科大学护理学院院长吴瑛表示：“中国护士短缺并不是因为没人愿意学习护理。中国现在高等教育虽然普及到一定程度，但仍然有很多高中毕业生将护理当作备选，努力寻求高等教育的机会。而且，护士短缺在于编制限制、薪酬待遇低、流失率高。”吴瑛曾在美国有过五年的护士工作经验，彼时两周的薪酬相当于现在一年的收入。

    第二大问题是护理人员的专业素质。中国高等护理教育在20世纪80年代恢复前，停滞了30余年，对中国护理发展带来了严重的影响。现今中专护士是中国注册护士的起点。很多医院的护理队伍以大专生为主。在极少数护理发展较好的医院，护理队伍开始以本科生为主，如浙江大学医学院附属第二医院的护士中，本科学历占到87%。

    尽管护理队伍的学历水平在不断提升，而国家卫生计生委所做的第三方满意度调查显示，患者对护士的操作技术最为不满意，对健康指导、出院指导等方面的满意度不高。“医生的嘴护士的腿”现象还未根本扭转。“护理是实践性科学，人才的成长需要时间，故而提高护士的整体素质还需要一个过程。”国家卫生计生委医院管理研究所护理中心主任么莉表示。

    第三个关键问题是国内护理人员的职业价值和职业发展受限。“我们的门槛不是特别低，但是国内护士得不到医生和患者的信任。”吴瑛曾做过两次调研，其间相隔5年，得到的结果是，护理队伍的平均年龄均在28岁左右。“这表明，护理人员在刚迈向成熟、刚能为患者处理一些复杂问题时就流失了。这才是护理队伍总是处于现状的原因。”吴瑛认为，尽管从20世纪80年代开始，护理开始有职称系列。“但是职称的晋升未与工作岗位和工作内容挂钩。国外护士自我价值的实现，主要体现在其处理复杂临床护理问题的能力上。而中国护士自我价值的实现，更多的是体现在行政职务的晋升。但这种晋升范围很窄，一家医院能当上护士长的人数极为有限，而能够提拔至护理部主任职位的人，更是寥寥无几。”

    护理行业多年沉淀下来的积弊，在公立医院转向提高服务质量和运营效率的新医改时期更加凸现，因而护理改革变得更加迫切。

    护理改革分为两方面：一方面是临床护理模式的改变，另一方面则是管理方式的改变。

素质管理齐头并进

    临床护理模式改变主要方向是以患者为中心，形成更加适宜的护理服务模式；而对于护理人员来说，最重要的是让其看到自己未来的职业方向。两者是一个相对统一的关系。

    么莉认为，若想实现这个愿景，需要从管理上进行设计。“改变管理方式比转变护理模式更为重要，因为这才是让患者长效满意的根本。没有管理改革，护士无法满意，也就无法让患者满意。”

    在么莉看来，解决当前整个护理队伍素质问题的重点，也在于解决护理管理问题。“港台的经验让我们看到，除了对护士的专业能力提升进行层层设计外，护理队伍的管理能力也需要不断提升和改善，这样两者才能协调发展。否则护士能力提升了，但是管理水平没能跟上，便会制约护理的发展，就像生产力与生产关系的关系。”

    么莉总结港台的经验，有两方面值得借鉴：一是实际工作层面。港台在30年前就开始实行的以患者为中心的责任制整体护理，其对护理人员的考核、培训等，都会考虑患者的需求。另外就是其护理队伍管理的成熟度，从一个病区的护士长到护理部主任，每个管理岗位都有严格的培训，有相应的管理效能考核。第1～3年的护士长的考核目标同第3～5年、第5～10年以及10年以上护士长的考核目标不同。“这种进阶式的考核让护士在管理岗位上不断进步，成为专家。”么莉表示，“当前大陆的相关工作还很欠缺。一名优秀的护士在走到管理岗位以后，仍采用师带徒的模式进行管理。”

    对此，么莉特别强调对护理管理者培训的重要性。“护理管理的学问很大，现在的管理已和过去的管理大为不同。”

    据她回忆，在自己还担任护士长时，对护士的评价标准是按照技术指标，而现在要看护士对患者照顾后的结果。“临床内涵发生变化，患者需求发生变化，护士群体也发生了变化，这就对护理管理提出了更高的要求。”

岗位管理持续升级

    几乎每一位护理学员在授帽仪式上，都曾幻想有一天自己获得护士的最高荣誉——南丁格尔奖。然而，当走进工作岗位后，大部分护士的梦想都会掉进现实的深渊，距离金字塔的塔尖越来越远。20岁的年轻人看到45岁的老护士在门诊叫号的场景时，会不由自主地生发对未来的恐惧。

    即使无法走到金字塔之巅，但至少也应知道通向塔尖的路在哪里。陈静认为，护士岗位管理是解决护理人员职业生涯发展问题的有效工具。

    “现在医院的人管理得很死，在院内科室间调动要大费周章。护士的流动与否不是看她的技能是否符合这个岗位，而是看该岗位归哪个科室管。”陈静对这种管理方式十分不满，“而岗位管理能够让医院的岗位活起来。”

    “你现在是通科护士，将来想要做专科护士、临床护理专家，那么我会告诉你，你向往的那个岗位需要什么能力，之后你去学习，进而达到标准。”陈静进一步说明，“我们现在有护士晋升制度，但对护士并没有太大的激励。因为这种职称制度与她的岗位职责没有对应上。”

    岗位管理给予护士更多选择权和自由度，在精力充足时，可以选择多个岗位；在需要照顾家庭时，可以选择特殊岗位；在技术成熟后，可以选择更高要求的岗位。

    “很多院长在每年护士节的时候问护士需要什么。护士需要的是职业发展前景。实行护士岗位管理，或许是一个领导者所能给予护士最好的管理方式和回报。”陈静希望所有院长都能重视岗位管理。“岗位管理涉及人事、绩效、信息化等诸多方面，是一把手工程，必须院长大力支持。”

    “改到人就改到根儿了，其实岗位管理改革已经触及医院的体制机制。”陈静表示，配合岗位管理还需要做若干工作，比如岗位培训、设定岗位技能要求、设计岗位进阶方式等。

    首都医科大学附属北京友谊医院的护士岗位管理已经取得一定的成效。陈静认为，如果全市所有的医院都开展岗位管理，岗位管理甚至可以扩展到全市平台。“这是将来的目标，当然现在还有很长的路要走，尤其是培训工作必须到位。”

医生自由护士升值

    “这位患者的血压升高了。”“真的吗？”这是一段简单的医生和护士之间的对话。医生问完以后，亲自量起了血压。

    在国内外都做过护士的吴瑛对此感触颇深：医生和患者对护士能力缺乏足够的信任，让国内护士的职业价值难以体现。

    “直白一点儿说，刚毕业的学生进入社会时，都是被使唤的小兵，但随着年龄和工作经验的增长，受尊重的程度会越来越高。而护士这个职业似乎永远都是被使唤的对象。”吴瑛无奈地说。而且，国内外体制不同。国内医生是医院的医生；而国外医生和医院之间大多只是合作关系，医生大部分时间不在医院，护士才是病房的负责人。“观察病情，及时发现患者的问题，作出独立正确的判断，并进行适当的处理，然后通知医生做进一步处理——这是国外护士的正常工作流程。一般医生不会亲自去看患者，全靠护士的观察和判断而作出处理决策。因此，医生对护士的依赖性很大，那么护士的自我价值感就得到了实现。”吴瑛表示。

    在她看来，中国的护士只能执行医嘱，包括术后患者的早期活动，都必须要有医生的医嘱才能实施。如此便限制了护士能力的发挥。

    历史的进程在每个国家重复上演。西方工业革命后，医院严重缺乏护士，采用工厂流水线模式节省人力，于是产生了功能制护理。但随着功能制护理的问题逐渐暴露，人们意识到，被护理的患者不是机器，工作模式需要改变为整体护理。沿着西方发达国家走过的路，我们如今也走向了责任制整体护理的道路上。

    “等到中国的医生也成为自由人，离开医院，对护士的要求就提高了，赋予的权责也增多了。”吴瑛期待着这一天的到来，“到时候，观察病情的任务就真正全部落到护士头上。护士需要独立对病情变化作出正确判断。”

    浙江大学医学院附属邵逸夫医院（下称“邵逸夫医院”），是一家有着美式医院管理背景的中国公立医院。

    在邵逸夫医院的病房，医生属于各个专科，在病房中相对流动，而护理人员则是病房管理的主力军。患者住院期间内发生的任何事情，都需要护士首先过问，再根据情况判断是否需要医生解决。同时，护士还会从健康的角度，对患者进行包括生理、心理、精神等方面的整体评估。执行医嘱只是护理人员八大职能之一。

    在此管理背景下，护士的能力提升便成为医院和护士共同的目标。医院有动力打造护士能力提升的平台；而护士也有了更广阔和专业的职业选择，更有信心主动地学习和提升。

    在某种程度上，这种模式代表着中国医院护理管理模式的未来。

    吴瑛介绍，国外也经历了这样一个时期，随着对护士病情观察和判断能力的要求越来越高，医院里连护士长也很难承担起这样一份职责。于是产生了护理专家这样一个岗位，由经过硕士培养的护士担任。

    目前，国内已有部分硕士毕业的护士在临床岗位上工作。“我们希望，一旦医生自由执业后，经过硕士培养的护士能够承担起一部分应该由护士承担而现在仍由医生承担的工作。就目前而言，我们需要做的是给这批护士设置相应的临床专业岗位，体现出她们的专业价值，留住这些人才。”吴瑛表示。

    改变医疗文化环境，鼓励护士在专业化的道路上迈步，使护士感到自己有奔头、在医疗体系中更有价值，让提灯女郎照亮他人的同时，也照亮自己的未来。