（三）护理管理与护理质量持续改进（ 240分）。

1.  护理管理组织。

医院有健全的护理管理组织体系，责任明确， 逐步达到护理垂直管理 （30分）

2.护理人力资源管理。（40分）

对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求； 床护比达到规定要求；对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要； 护士的排班对病人要体现连续、全程、全面，并兼顾护士意愿；有紧急状态下对护理人力资源调配的预案；制定并实施各级各类护士的在职培训计划；建立完善专科护士培训制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求逐渐达到30-50%；在编护士与聘用制护士同工同酬。

3.护理质量与安全管理。（40分）

及时更新和调整临床护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程，并具有可操作性。 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。制定并实施不良事件报告和管理制度。有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。

4.护理质量持续改进（40分）。

建立护理质量管理委员会，有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规与质量安全指标，落实全面质量范管理与改进措施，按规定开展质量控制活动，并有记录；有质量可追溯机制。

５.临床护理工作体现以病人为中心。（60分）

护士实行责任包干，为患者提供优质的基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。保证对危重病人的护理质量。

6、特殊护理单元质量管理与监测符合要求（30分）。

重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等有护理质量管理与监测的有关规定及措施，并有监测改进效果的记录。

1.  院长履行对护理工作领导责任；协调与落实全院各部门对护理工作的支持；医院有主管护理工作的院长,职责明确。

2.  根据医院的功能与任务，建立完善的三级（医院- 科室- 病区）或二级护理管理组织体系，逐步达到护理垂直管理。

3.  护理管理部门按照《护士条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定护理管理制度、并有相应的监督与协调机制。

4.  护理管理部门实行目标管理责任制，各级护理管理人员岗位职责明确。

5.  护理管理人员岗位胜任力满足岗位要求

1.对各级各类护士的资质、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准有明确要求。

2. 全院临床一线护士占护士总数的95%以上，普通病房平均实际床护比达到1：0.4；

3. 各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要；

4．护士的排班对病人要体现连续、全程、全面；同时兼顾护士意愿。

5.有紧急状态下对护理人力资源调配的预案，有根据实际情况（病人数量、病种、时间、季节等）及时调整护理人力资源的调配方案及相关资料。逐步建立机动护士库，保证临床一线护士人力。

6．制定并实施各级各类护士的在职继续教育培训计划；严格三基三严培训

7.建立护理骨干专科护士培训制度，相关专业领域护士培训应达到一定比例（特别在急诊、重症监护、手术室等已开展专科培训的领域，培训比例应逐渐达到30%以上。）

8.建立基于护理工作量、护理质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，考核结果与护士评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得调动护士积极性；聘用制护士与在编护士同工同酬。

1.  有健全的临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等文件或手册，并保证实施。

2.  护士知晓并落实相关护理临床工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程。

3.  建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

4.  制定并实施不良事件报告和管理制度。

5.  有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。重点包括患者导管异常脱落、跌倒/坠床、自杀、高危患者压疮；有应对紧急意外事件的培训与演练

6、有临床护理技术操作常见并发症（输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等）的预防、处理流程的相关规定，人员培训与落实

7.  仪器、设备、各病区的抢救车中药品、器材、呼吸器，氧气等保证有效使用。

8.  高危药品、毒麻药品管理规范

1.  设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。

2.  有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队；

3.  有以质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规程与质量安全指标为基础的护理质量评价标准

４.定期与不定期按护理质量标准进行质量评价，并体现在持

续改进的过程中。

５. 建立质量可追溯的机制。

６. 有重点护理环节的质量管理，如病人出人院，交接班、健康教育等、

７. 急救物品完好率100%。

１.临床护理工作以病人为中心，护士实行责任包干，每名护士有具体分管病人，护士分工合理。（8分）

2.为患者提供个体化优质的基础护理，等级护理措施到位。（16分）。

3.基础护理合格率≥９０％（4分）。

4.落实专科护理常规要求，为围手术期患者提供规范的术前术后护理（4分）。