病历—医生专业素养的放大镜

   赵卿

   病历作为患者就诊时医师出具的医疗文书，其重要性毋宁质疑。及时、完整、准确录入病历信息可体现医师诊疗思维的严谨。然而目前医生在书写病历尤其是门、急诊病历时，普遍存在以下几个方面的问题：

一、信息采集局限

   很多临床医师尤其是专科医师采集信息往往局限于本专业，常常强调与本专业有关的点，而忽视了患者全身状况的面。例如急诊外伤的患者，医师往往只描述患者受伤的部位，而对患者一般情况，受伤机制缺乏描述，也没有必要的鉴别体征。如此一来，病历本应提供的信息被缩水了。

二、病历资料分散

    患者来就诊免不了作检查和化验，医师可从操作平台上直观阅读检查结果，进而给患者对数诊断及处理，但病历中却缺乏相应记录。当患者再次就诊时，接诊医生单从相应记录中无法看到前面医师诊断处理依据，要通过二次整合方能还原患者初诊的信息状况。

笔者认为，要做好病历记录，必须注意以下几点：

首先，医生要学会换位思考。假如我是一名患者，我就诊后愿意得到什么样的信息记录？哪些信息为我的诊疗提供了依据和指导意见？当然，就诊医师也应与复诊医师换位思考。。，即我再次接诊的时候，希望病历是什么样？为什么首诊医生给出这样那样诊断及处理？而非病历空空如也，不得不再次结合检察结果拼凑或猜想首诊情况。

其次，要用写文章的标准要求病历。病历作为一种文案自然脱离不了文章的大范畴。写文章我们都知道要有时间、地点、人物几大要素，要理清论点、论据、结论关系。写病历也是一样。病历书写结束后，要让阅读者看到事由（主诉、现病史、依据（现病史、既往史、体格检查、辅助检查、鉴别诊断）以及结论（诊断、治疗方案、指导意见）让阅读者能够获知医师的诊疗思路、判断依据、病历书写信息应力求完整、充分、具有逻辑性）。

三、指导意见到位

患者离院后，医师给出的诊疗意见对患者具有重要的指导意义。例如脑外伤患者应之

一什么？出现什么情况应及时复诊？如果没有什么异常何时复诊？骨折病人注意什么？什么时候换药？清创患者注意什么？什么时候换药、什么时候拆线等。除了口头告诉患者，还应详细记录在病历中，必要时在诊断书中进一步注明。

电子病历带来的新困惑：

王轶良

写病历是医生最主要的工作内容之一，有调查医生60%时间写病历，随着电子病历的发展，确实减轻了一声负担，也使病历更规范。

但目前不合格病历中，大部分出现在过分依赖电子病历的书写模板和复制、粘贴功能。

如将同种病历拷贝到刚入院患者病历里未仔细修改，导致病历资料张冠李带，左右混淆、那女不分。不同病人的体格检查记录中，各个部位体征描述千篇一律。久而久之，我们的临床思维也会缺乏有序性、逻辑性、层次性和科学性。所以，电子病历虽然将我们从繁忙的医疗文件中解救出来，但是我们不能让自己的思维懒惰，应该腾出大量市时间去思考，去研究患者的病情，制定诊疗方案，同时完成高质量的病历书写，让我们面对高科技时不再困惑。