简单说，船长理论就是海员惹祸、船长负责。船长理论应用于医疗团队，在美国始于1949年的一桩医疗诉讼案：某实习生给一名新生儿硝酸银点眼失误，致患儿失明。美国医院为慈善组织，至今绝大多数医院仍然如此。根据当时的美国法律，许多医院享有法律赔偿的慈善豁免权。因此，患儿无法从实习生那里获得赔款，因为他是以医院雇员的身份提供医疗服务。于是，患方针对产科医师提起诉讼。

虽然产科医师没有直接参与过失行为，但是，宾夕法尼亚高等法院（上诉法庭）认可审理法庭关于产科医师的过失裁决。也只有这样，才会有人赔偿患儿的父母。在判决中，该法院类比海员法，即船长要为其船上所有海员的行为承担责任。

此后，美国绝大多数司法辖区的医院不再享有民事责任的豁免权，这部分由于医院购买了雇员过失行为的责任保险。法院也承认，医疗实践的范围与复杂性决定了通常没有单一健康服务提供者能够完全控制患者的全部医疗服务。美国多数州高等法院已经抛弃了船长信条。

但是，船长理论没有完全失去影响力。美国新近某些法律诉讼已经成功地控告了外科医师，判决他们为手术室其他工作人员的行为承担民事责任。这只不过是因为外科医师本人声称，在过失行为发生的时刻，他拥有或应当拥有对于手术室全体工作人员的完全控制。

跨学科医疗团队成员之间的关系，从性质上讲是不平等的。面对具体的临床问题和医疗任务，不同医务人员具备不同的专业知识和临床经验，相应地，伦理和法律也赋予他们不均等的责任和权力。也就是说，在医疗团队中，谁的专业地位越高，谁的法律责任就越大。这就是权责一致。这就是船长理论背后的理念，同样适用于我国的三级医师体系。

这种理念改变着美国医疗决策的方式，正在由个人决定转变为团队决定。如果两位医师资历相当，那么，独断选择的医师个人，会比秉持团队理念、尊重团队中更成熟的专家意见、全体赞同的意见或多数人意见的医师遭受更大困扰。

重新划分医院病区

医疗专科的高度分化，使得医院所提供的病人健康服务必然成为跨越科室界别的多学科团队合作。然而，医疗团队合作的障碍，恰恰来自基于这种专业划分的医院部门/科室安排。由此导致的医疗团队信息中断（接力棒失落），已经成为一种普遍性的病人安全问题。

针对这一问题，美国医院做了大量努力，并且成效显著。但是，改良空间依然很大。除了外科手术，只有少数医师和护士通过跨学科的协同合作解决病人问题。医疗人员和护理人员这两类健康服务提供者之间最常用的互动模式就是竞争和回避。在临床决策过程中，护理人员的角色是一种支持多于合作的角色，也就是说，医师接收护士的信息输入，却掌握着最终的临床决策权。然而，很多护士也不想承担较之更多的责任。所以，合作性实践的障碍既来自护理专业，也来自医疗专业。

一般说来，这种现象是造成沟通不良的重要因素。

因此，医院行政领导人员和医护人员必须促进和保持各种不同专业科室/团队在病人安全工作上的有效合作。这是任何医院所面临的一种具有挑战性的现实问题，稍有松懈或疏忽，就会酿成病人安全事故。

重新划分医院病区，是美国医院增进医疗团队合作的举措之一。下面，是美国华盛顿附近（北弗吉尼亚州）爱诺华医疗集团的菲尔范科斯医院（Inova Fairfax Hospital）的临床科室划分实例。首先，这家医院分为如下几个较大的临床部门，分别设有资深的部门主任：（1）成人内外科服务；（2）急重症及新生儿服务；（3）女性服务；（4）儿科服务；（5）心脏服务；（6）急诊服务；（7）行为健康服务；（8）围术期服务。其中，成人内外科服务部门是由下列较小的临床科室组成的，分别设有科室主任：（1）骨科；（2）外科心电监护；（3）外科病区；（4）内科病区；（5）呼吸机协作团队；（6）肿瘤科；（7）静脉治疗；（8）短时住院；（9）内科心电监护；（10）血液透析；（11）伤口及造口；（12）肿瘤临床护士专家；（13）急诊病床管理。其中，心脏服务部门包括的临床科室有：（1）心血管ICU；（2）心脏遥控病房-南区和北区；（3）胸疼病区；（4）心脏外科手术及围术期健康服务单元；（5）心导管诊疗单元；（6）心脏病诊断检查单元；（7）心脏康复病区；（8）心脏移植病区。

我们可以思考，他们为什么这样划分临床专科部门/科室？这样做对于患者诊疗和安全有什么好处？如此划分，大大减少了临床条块分割导致的时空阻隔、沟通藩篱和行政障碍，使得包括会诊在内的各类跨学科医疗合作更加顺利和有效，在一定程度上降低了医疗专科高度分化的团队合作风险。这对我国医院的系统改良有没有参考价值？这个问题值得思考和进一步研究。

SBAR模板

查房最多的住院医师处在金字塔底层。我们能够听到这名底层医师的“声音”吗？我们曾经“以病人为中心”、围绕病人安全讨论了上级医师/老师和下级医师/学生各自的伦理义务和法律责任，强调了相互尊重的重要性。

面对资深医师，下级医师/学生会不会因为神情紧张而妨碍沟通？会不会感到没有足够的时间报告病情？他们是不是担心自己“说不清楚”？或者，他们是不是经常感到自己没有准备好以一种清晰、简明的方式，向上级医师/老师沟通信息或报告情况？特别是在午夜、上级医师有焦躁情绪和工作高度繁忙纷乱的情况下，下级医师/学生会遭遇更加直接沟通挑战。

为了促进医疗团队的内部沟通，一个叫做“SBAR模板”的沟通工具可以提供帮助。“SBAR”是“Situation, Background，Assessment，Recommendation”的首字母组合。其适用对象可以是临床经验少于三年的住院医师和正在接受临床训练的实习医师。

注意：（1）这是一个沟通模板，具体报告内容因患者病情和需要而定；（2）它体现了批判性思维（Critical Thinking）的能力要求。

情况（Situation）

我来请教您是关于：（例如，几床的什么病的男性/女性患者）。

我来请教您的问题是关于：（例如，使用某种药物）。

我个人刚刚评估了这位病人：（例如，症状体征或治疗反应）。

生命体征是：（TPRBp）。我担心：（写/说出您的关切和忧虑等）。

背景（Background）

病人的神志状态是：（写/说出患者的意识状态）。

皮肤状况是：（写/说出患者的皮肤状态）。病人是否吸氧：（写/说出患者的吸氧情况）。

注：您也可以写/说出患者的其它背景情况，例如术后、使用呼吸机等。这要根据特定的病人和实际的病情而定。

评估（Assessment）

我认为这个问题是：（例如并发症）。

这个问题看起来是：（例如心脏感染/神经性/呼吸性的问题）。

我不确定问题是什么，但是，患者的病情正在恶化。

或者说：患者病情看来不稳定，而且有恶化的可能。

我们需要采取措施。

建议（Recommendation）

我建议或请求您：（例如帮我查清这个问题）。

是否需要做些检查，比如：（化验或医学影像学检查）。

如果治疗医嘱有改动，那么，问清楚新的病情观察要求、什么时候来请教您和症状的持续时间。

当然，使用SPAR模板这一沟通工具只是学术性建议，而不是政策性要求。大家可以自愿采用，至于如何使用，也就没用什么统一要求。

建议三甲医院和教学医院率先采纳。SPAR模板可以印制成为表单，供实习医师和年轻住院医师填写。实际上，资深医师也可以在病案讨论会议上使用这一沟通工具。

病人安全短会

病人安全短会，是一种旨在增进病人安全的医疗团队合作策略。目的是相互交流、相互支持和相互学习，而不是正式的临床实务管理行为。医护人员应当能够自由地、没有顾忌地提出病人安全问题，说出他们对临床风险的关切和意见。下面简介美国医院的做法，供参考。

以专业科室或病区为单位，每天举行2次长约10分钟的病人安全短会。可以安排在上午交接班会期间和当天白日工作结束之前。其内容如下：

●识别临床风险、复杂病情或其它潜在的病人安全问题。

●讨论和确定医疗事故的预防措施。

●了解和确认发生了什么医疗事故，怎样发生的和为什么会发生。

●讨论和确认本部门系统过程的改良机会。

●讨论如何调查医疗事故，或填写医疗事故汇报单。

●探讨如何改良本部门的工作流程、工作方法和工作条件。

●跟踪检查或总结前次短会所要求的临床风险规避结果或病安问题的解决情况，并提供相应的信息反馈。

●宣讲病人安全的重要性，提供内容广泛的病人安全“简短培训”。指定当日第2次短会的时间和地点。

病人安全短会旨在获得清晰、及时和有效沟通的一种结构化互动过程。如果简要汇报活动能够贯穿在日常工作进程当中，那么，关键信息就会得以简明、有效的共享，为情况的监控和改正提供即时的信息。为此，需要注意下列事项：

1.主题明确：选择当天最关切的一个临床风险或病人安全问题。

2.坦诚公正：所有在场的医护人员都有发言机会，即使发生临床失误的医护人员，也应当受到尊重。

3.简短性：限于10～15分钟。

4.经常性：贵在坚持。这对可以维护坦诚公正的病人安全氛围非常重要。这种氛围不受医疗团队人员数量和变动的影响。

5.易行性：选定一名主持人；一般由科室病人安全负责人来主持。主持人应当特别接受更多的病人安全培训，了解什么是病人安全短会，了解病人安全短会的目标和成功的评价准则。

6.平衡性：每天举行2次。第1次以提出问题和建议为主，第2次总结当日的病人安全情况。

病人安全短会这种活动，还可以是一种发生在某一操作或事件完成之后针对团队活动而立即展开的建设性讨论（Leonard，Graham & Taggart，2004）。病人安全短会预期要求及在时间上的日常化安排，可以大大促进个人、团队和组织的学习。

团队合作的第一目标就是营造一个提倡并奖励坦诚沟通与团队合作的环境。从等级体系中的自主实践，到通过一种团队方案而进行的合作实践，实现这种组织文化的转变需要多种策略和巨大勇气。因此，围绕病人健康服务这一核心业务把人们召集起来的策略——病人安全短会，就成为一种现实的起点。