谁有发言权

我国实行主任医师、副主任医师、主治医师和住院医师三级负责制，冠以科主任领导。再加上护士、麻醉师以及来自其他科室的会诊医师、药剂师、营养师和检验师等，医疗团队就会变得更加复杂。而且，广义的医疗团队成员，还包括患者本人及其亲属。

在三级医师金字塔中，谁的临床经验更加丰富？关于患者诊疗，谁有发言权？我们自然是依照“三级医师”的顺序来回答。通常，事实也的确如此。但是，对于一个真正意义上的跨学科医疗团队而言，答案并非如此。例如麻醉，外科医师远不如麻醉师经验丰富。

不仅如此，这个问题也可以从另外的角度来回答。谁接触病人最多，谁的个案“临床经验”就更多。针对某一特定患者，我们该做什么？什么已经做错了？接触病人最多的团队成员可能最有发言权，例如处在金字塔底层的住院医师和临床护士。

这里，我们简单讨论医护之间的团队合作与沟通问题。鉴于医患关系紧张和医疗纠纷恐惧，医生会抱怨护士“多嘴”，对护士说：“让你做什么，你就做什么”。这样做，不是以患者为中心，可能遗漏病人安全的关键信息，损害团队效能。医师应当承认：多数护士有着多年的专科临床经验和不可忽视的患者病情感知能力。护士7天/周～24小时/日密切接触病人，往往能够及时发现病人的需要和健康问题。医师应当听取她们的意见。对于护士的关切，聪明的做法是“可信其有、不可信其无”，尽快亲自检查患者，确认变化中的患者病情和医疗需要，必要时采取相应的医疗措施。

本来，当前的临床形势迫切需要护士做更多的事情，从而缓解医师的工作压力。但是，中国护理还不具备完全独立解决病人问题的专业能力。对此，我们只能寄希望于包括护理改革在内的、正确而系统化的医疗卫生体制改革设计。唯一的选择，就是做我们能做的，并且尽量做好。例如，科主任应当召集全科医护人员，共同讨论医护沟通问题。这样的讨论会要举行多次，而且要能够让每个人都有发言的机会，要有正式的记录，最终形成正式文件，供医疗团队一同遵守。

最后，患者本人及其亲属构成医疗团队金字塔的最底层。他们的意见最容易被忽略，甚至遭到拒绝。根据美国医院风险管理的经验，凡是患者本人或亲属明确反对或坚决拒绝的诊疗活动，都要立刻引以为“安全警示”，暂停诊疗活动，澄清有关争议，认真思考患方意见的背后含义。

患者本人或亲属有没有发言权？请看如下案例。

一名8岁的烧伤女孩的母亲报告说：我的女儿要喝水，眼神也不对劲儿。医师听罢当作耳旁风。结果，患儿很快死于脱水酸中毒。

再举一例。某男性患儿跌倒致左肱骨下端骨骺分离。接诊医师申请X线照相检查，写错左右肘关节。放射医师虽然发现这一错误，却顺手将一个“右”铅字贴在胶片上。在术前讨论过程中，医师竟然也没有发现和更正左右之差。尤其在术前备皮时，患儿父亲多次提醒是左侧胳膊受伤，护士却置之不理。结果，在手术台上医师暴露关节囊，发现关节面正常。这时，仍未复查X线相片，居然将骨骺线当作骨折。

尊重型沟通

在日常临床实务中，真实情况究竟如何？是否上级医师错误，下级医师也要无条件执行？是否等待患者遭受了事故性损伤，“事后再与上级医师进行学术探讨”？

First, Do No Harm。为了病人安全，上级医师/老师的伦理义务在于观察和控制下级医师/学生的医疗行为，教育他们如何提供适当的医疗服务，从而避免患者遭受事故性损伤。同时，上级医师/老师承担下级医师/学生医疗行为的法律责任。下级医师/学生的伦理义务在于避免不计后果的医疗行为，避免未经批准的医疗服务。

如果不同意上级医师的意见，下级医师应当寻求上级医师的解释，既要了解遵从上级医师意见的理由（他为什么对），也要了解拒绝下级医师意见的理由（我为什么错）。针对危及患者安全的上级医师行为，如果上级医师拒绝讨论，下级医师负有越级上报的伦理义务。在上级医师/老师和下级医师/学生之间，各自承担着互相尊重的伦理义务。鉴于他们之间不平等的权力和责任，互相尊重就格外重要。

基于专业训练的角色差异，是医疗团队的基本特征。不同学科的医务人员可能围绕患者诊疗而意见分歧。尊重型沟通是解决跨学科医疗冲突的必要策略。请读者继续阅读如下的美国案例讨论。

案例1：

患者男，54岁，住院接受耻骨后根治性前列腺摘除术。患者想让麻醉师行术后硬膜外麻醉镇痛。麻醉师相信其镇痛效果非常好。但是，外科医师说：“我的病人不做硬膜外麻醉镇痛”。此时，麻醉师有义务遵从外科医师的指令吗？他可否不顾外科医师的意见，提供这种效果最佳的镇痛服务呢？

这两个问题的答案都是否定的。麻醉师具备安全麻醉给药的专门知识和训练，外科医师没有。所以，麻醉师没有义务遵从外科医师的指令。但是，麻醉师和外科医师均有义务为患者提供：（1）符合患者愿望的医疗服务；（2）安全优质的医疗服务。

麻醉师若不同外科医师讨论而径直实施硬膜外麻醉镇痛，当属不适当的医疗行为。为什么这样说？（1）不理会外科医师的意见，等于不尊重他人；（2）外科医师可能进一步提供重要的解说：“我的病人可以通过静脉或口服给药达到良好的镇痛效果；与接受硬膜外麻醉镇痛的患者相比，可以提前2天出院，因为他们不会因为硬膜外麻醉导致尿潴留而延长留置导尿”。

案例2：

患者女性，28岁，因骨盆疼痛接受诊断性腹腔镜检查。外科医师在检查过程中说，接下来她要做子宫切除术，理由是发现了多发性子宫肌瘤。随后，麻醉师宣布，他要“让患者醒过来”，不允许外科医师继续下去；理由是没有患者的知情同意，子宫切除的医疗必要性也值得怀疑。麻醉师能不能“告诉”外科医师要做什么或不要做什么？在医疗团队中，如果两名医师意见分歧，那么，谁承担责任？

麻醉师有义务保护患者权益，可以阻止外科医师的行为。但是，麻醉师应当首先同外科医师讨论下列问题：（1）患者已经事先授权外科医师实施任何必要的附加手术吗？（2）如果没有，此时此刻在医学上有必要子宫切除吗？（3）或者，延后子宫切除术，对患者构成生命危险吗？

如果外科手术不紧迫，同时没有患者同意，那么，他在道德上有义务保护患者的知情同意权。如果麻醉师盲从外科医师的决定，使患者失去知觉，从而不能自我保护，避免不想要的外科手术，那么，他要承担择期手术给患者造成损伤的法律责任。在这类情况下，医疗团队也可以申请医院法律顾问和伦理委员会的咨询服务，针对是否继续外科手术而达成共识。

通过这两个案例讨论，我们还能进一步理解到什么是“以病人为中心”呢？在不同的医师等级之间，无论是相互尊重的伦理义务，还是具体的沟通内容，无不是围绕患者的健康、安全和自治而展开的。我希望，我们的医师能够深刻理解“以病人为中心”的实际意义，并且努力践行于临床实务。维护病人安全和权益也是医师自我保护的最佳策略。