立达国际健康服务研究中心 李庆功

专业资历：

国内知名护理专家；中国医院风险管理之专业拓荒人；医院风险管理培训及项目设计师；中美临床工作经验18年；院校教学/教研工作经验4年；美国卫生科学硕士（国家教育部认证，卫生行政管理专业，主修医院风险管理）；美国硕士

信息输入和做出反应

医疗团队（Medical Team）的基本特征是临床任务高度复杂，子任务相互依赖；互相配合和技能互补；通过协同增效，使团队成员的个人优势最大化、劣势最小化。医疗团队强调各成员角色的异质性。例如，围绕着同一患者的外科手术参与者，就是一个最为典型的医疗团队，各成员分工合作。医疗团队在医院中的其它表现形式还包括患者抢救团队，以及围绕同一肿瘤患者的外科医师、放射诊断医师、病理诊断医师、放射治疗医师、化学治疗医师、护士乃至社区服务人员等。

医疗团队具有明显的跨学科性质。一名进行性核上性麻痹患者将需要怎样的跨学科医疗团队合作？在老龄化社会中，患者疾病的多重性和复杂性决定了医疗团队合作的必要性：通过联合努力，提供综合性的患者健康服务，解决单一学科专业知识与训练范围之外的问题。

医疗团队成员之间的互动关系，表现为来自多个临床科室、专业各不相同的医务人员协同促进病人健康服务，表现为一系列“信息输入”和“做出反应”的互动环节，表现为各成员专业知识、技能和洞察力的最佳利用。

临床医疗专科（病区）和临床检验科（辅助检查科室）之间的合作，就属于跨学科合作关系。对于“关键数值”，我们是怎样进行沟通的？在国际“医院病人安全目标”中，已经包括了“改良沟通”（Improve Communication）的要求。例如，在以电话报告关键检查结果的时候，接听者应当通过完整的阅读复述（Read Back）确认接收到了完整的、正确的检查结果。阅读复述在美国医院是这样做的：接听者面对电脑，键入检验结果数据，然后，接听者按照键入的数据记录阅读出来，寻求对方的确认。最后，在电子病历的相应的方框内打对勾，表明阅读复述已经完成。不过，“2010年住院患者十大安全目标”要求“接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用”。

这种信息输入和做出反应的机制同样适用于电话医嘱。不过，“2010年住院患者十大安全目标”禁止电话医嘱。口头医嘱也只限于“危重症患者紧急抢救，且要求护士应向医生重述，在执行时实施双重检查”。

测量和评估关键检查结果的报告出具及时性和报告接收及时性，并且，在必要时采取措施予以改进。如果一项诊断检查是至关重要的，或此项诊断检查结果属于关键数值，也要执行信息的阅读复述，而且，接受这项信息的医务人员必须通知病人的主管医师。后者必须在接收到这一关键结果之后的15分钟内作出反应。在规定时间内采取适当的医疗措施，就是作为团队成员之一的主管医师在信息输入之后做出的反应。如果无法告知主管医师，接听者必须按照命令链通知下一位医师。

临床医疗专科和临床检验科之间的互动关系，是医院内部带有普遍性的跨学科合作实务。检验科负责确定什么是关键的实验检查结果，负责在规定的时限内向病人的主管医师直接报告各种关键的检查结果。若在相应时限内病人的主管医师没有值班，医院应设有将这种关键信息报告给另一位医师的机制。这种时限标准应由实验室、医师和注册护士共同研定。这样的合作机制，可以类比地应用于临床医疗专科和医学影像学等其它诊断检查科室之间的跨学科互动：信息输入和做出反应。例如，病区和MRI检查室之间如何围绕病人安全进行跨学科合作？这就是一个需要认真研究的重大议题。

患者入院、出院、转送、转科、转院、交接班等，都是医院的高风险工作环节，同时，也经常面临跨学科医疗合作的问题。这些工作环节的基础是跨学科沟通。为此，美国医院实行了标准化的交接班沟通方案，其中包括提出问题的机会和答复提问的机会。

沟通失误是导致医疗事故的最常见风险因素类别之一。沟通失误往往表现为：（1）由于诊疗护理活动的常规性，而忽略沟通；（2）当问题发生的时候，缺乏沟通；（3）用内心的假设代替应有的沟通。沟通失误可以中断信息输入和做出反应的跨学科互动链条。

接力棒失落

跨学科医疗团队各成员的专业知识、技能和洞察力的最佳利用，离不开连续的信息输入和做出反应。这就是为什么医疗团队沟通总是成为一个备受关注的病人安全问题。下面，我们学习一个案例。

男性患者，53岁，因“消化不良”前来就诊。患者肥胖，吸烟较多，有食管裂孔疝、食管迟缓不能和贲门痉挛病史。内科医师（在社区诊所工作）行常规抗胃酸治疗，病情未见好转。在治疗“消化不良”的过程中，内科医师发现急性下位心肌梗塞，遂建议住院治疗。于是，患者被转送某急重症医疗中心。血管造影显示右冠状动脉全部阻塞，邻近左前降支明显狭窄。

这次住院超过2周之久。其间患者持续胸腹痛，除了心脏病专科（包括心脏外科）评估外，还邀请了消化科和精神科医师会诊。经过诊断检查和会诊研究，最终确信病人的胸腹疼痛起源于心脏问题。然而，他们只提供了相应的内科治疗。后来，病人被转回内科医师诊所。由于病人胸痛复发，遂再次安排住院治疗。内科医师写的住院记录表明：患者的冠心病没有外科手术指征。这意味着他没有看到心脏病专科医师的会诊报告：“如果胸痛复发，应考虑外科手术”。

经过24小时观察，病人又被安排出院。4天后，患者死于急性心肌梗塞。内科医师和心脏内科医师一开始都没有考虑到应当施行外科手术，也没有为此而重新评估患者病情。内科医师没有意识到，当患者再次发生胸痛时，应当对病情进行重新评估；至少，应当寻求心脏外科医师的会诊意见。如果内科医师阅读了心脏外科医师的书面报告，就有可能重新评估病情，病人也就可能免于死亡。而且，这将在法庭上成为有效的辩词。

来自美国费城的一位医疗法律专家把医疗团队沟通中断称作“接力棒失落问题”（dropped baton problem），即因为这种或那种原因，医师没有能够严密跟踪阅读那些反映病情变化、提出治疗建议的医疗记录。例如，不能跟踪掌握转诊医师的医疗记录，或者，医师甲在病人住院期间开具了某项检查，而检查的异常结果没有被医师乙读到。

在本案中，医疗团队包括门诊内科医师、心脏内科医师、心脏外科医师、消化内科医师、精神科医师。然而，没有任何单一的专科医师能够解决患者的健康问题。这就是医疗专科高度分化和医疗实务条块分割的后果。在美国，很多病人需就诊于3~4个不同的专科医师，而且，他们针对同一病人的言谈往往也各不相同。事实上，任何医师个人都很难在纸张记录系统中全部记载和掌握病人的医疗信息，而且，他们也没有时间这样做。因此，必须有统一的、能够适用于各类医疗专科环境的电子医疗记录。为了应对新近的金融危机，美国政府继续大量投资全国统一的健康信息系统，其中就包括患者个人的电子医疗记录。

我国医院科主任领导下的三级医师负责制，则是另一种形式的临床实务条块分割。这一制度适合国情，但是，在相当程度上增加了“谁写病历、谁来决策”之类的分工合作，在原有的跨学科互动的复杂背景上，延长了医师群体内部的单线命令链。