骨折概论

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潍坊医学院附属医院骨科 刘儒森　　　 写在课前的话 在临床上称骨的完整性和连续性的中断为骨折，通常可分为创伤性骨折与病理性骨折。通过本课件的学习，学员将了解骨折的定义、病因、分类、移位机制，并能知晓骨折的常见临床表现、常用诊断方法以及并发症的处理，将能从整体上掌握骨折的治疗原则。 一、骨折概论 （一）定义与病因 1.创伤性骨折 创伤性骨折指由暴力所造成的骨折，是骨折的常见类型。按暴力的方式可分为三种： （1）直接暴力：暴力直接作用于受伤部位发生的骨折，如车轮撞伤小腿导致胫腓骨骨折；暴力撞击导致骨盆骨折等。 （2）间接暴力：间接暴力引起的骨折是暴力通过杠杆、传导、旋转和肌肉收缩使肌体远处发生的骨折，比如跌倒时手掌着地，可以致桡骨远端骨折；骤然跪地时，四头肌猛然收缩可以致髌骨骨折。 （3）疲劳性骨折：又称积累性劳损，长期反复轻微的直接或间接的应力损伤可以致使肢体某一个特定部位骨折，比如远距离行军可导致脚的第1、3跖骨和腓骨下1/3的骨干发生骨折。 2.病理性骨折 病理性骨折由于全身或者骨骼局部的病变，比如骨髓炎、骨肿瘤所致骨破坏后，在受到轻微外力就可发生骨折，称为病理性骨折。 （二）骨折的分类 根据骨折断端是否与外界相通，可以分为闭合性骨折和开放性骨折。闭合性骨折指局部的皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通。开放性骨折指局部皮肤黏膜破裂，骨折端与外界相通，易发生继发感染，比如脑脊液漏出的颅底骨折，合并膀胱或直肠损伤的骨盆骨折等。 按照骨折的形态对骨折进行分类，可以分为：①裂缝骨折：骨质有裂缝，无移位，见于颅骨、肩胛骨；②青枝骨折：骨膜、骨质部分断裂；③横形骨折：骨折线与骨干纵轴垂直；④斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度；⑤螺旋骨折：骨折线呈螺旋形；⑥粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上即T形或Y形骨折；⑦嵌插骨折：骨折片相互嵌插；⑧压缩性骨折：骨质因压缩而变形，多见于松质骨，如脊柱骨和跟骨；⑨凹陷性骨折：骨折片局部下陷，多见于颅骨。 根据骨折稳定情况分类，可分为稳定性骨折与不稳定性骨折。前者是指经手法复位外固定后，不易再错位，比如横断、裂缝、青枝、压缩骨折等；后者指手法复位后，易在外固定装置中再错位的骨折，比如骨干的楔形、螺旋形、多段粉碎性骨折。 二、骨折移位机制 移位的种类包括如下几类：①成角移位：两骨折段的纵轴线交叉成角；②侧方移位：以近侧骨折段为准，远侧段侧方移位；③缩短移位：两骨折段相互重叠或嵌插；④分离移位：两骨折段在纵轴上分离，有间隙；⑤旋转移位：远侧骨折段围绕骨纵轴旋转。 导致骨折移位的因素包括外界暴力的性质、大小和作用的方向；肌肉及重力的强拉；受伤后不恰当的搬运和治疗。 三、骨折的临床表现 一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身反应，比如失血性休克或者创伤性休克。骨折后病人一般有温度的升高，是由于血肿吸收而引起的发热，一般低于38 ℃。骨折的一般表现为局部疼痛、肿胀和功能障碍，骨折部的血肿可呈紫色、青色或黄色。 骨折的专有体征包括三个方面：首先，畸形。骨折端易位可以使患肢外形发生改变，主要表现为缩短，成角旋转畸形；其次，异常活动。正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后可出现不正常的活动；最后，骨擦音或骨擦感。骨折后两骨折端相互摩擦时可以产生骨擦音和骨擦感。 四、诊断及并发症 （一）诊断 骨折的临床表现和X线检查，尤其是X线的检查，对骨折的诊断具有重要价值，是诊断骨折最可靠的依据。常用的影像学检查是X线、核医学、CT及MRI。 （二）并发症 骨折常见的并发症有出血、大血管损伤、神经系统损伤、感染、脂肪栓塞综合等，严重者可以出现休克，进而威胁生命。骨筋膜室综合征是骨折常见的严重并发症，它常见于哪种类型的骨折呢？ 1.早期并发症 较常见的早期并发症是出血，包括外出血与内出血，后者更常见。通常出血量：前臂骨折为50~400 ml,肱骨骨折为100~1000 ml，小腿骨折为100~1000 ml,股骨干骨折为300~2000 ml，骨盆骨折出血最为严重，一般是500~5000 ml。 第二类常见并发症是休克，常见于多发性骨折、骨盆骨折及股骨骨折。 第三类是内脏损伤，比如肋骨骨折、骨盆骨折都可能导致内脏损伤。 其他的早期并发症还有大血管损伤、神经系统损伤、骨筋膜室综合征、感染、脂肪栓塞综合征等。脂肪栓塞综合征在骨折的早期特别是一些严重的多发性骨折或者骨折带有多发性损伤的时容易出现 2.晚期并发症 首先，常见的并发症是关节僵硬，可分为功能性与器质性两类。前者由长期固定未锻炼而导致，后者关节内骨折复位不良或积血机化黏连而造成。 其次，并发症还有骨折延迟愈合或不愈合。前者是指骨折后超过通常愈合时间，断端仍然有痛感，X线片显示骨痂很少；后者是指断端有异常活动，而不疼痛，X线检查显示没有连续性的骨痂生成，断端硬化，髓腔封闭。 第三类是畸形愈合，由于骨折复位不佳或固定不当，导致骨折错位愈合。 第四类是损伤性骨化，也称为骨化性肌炎，是指由于局部出血过多，积血深入受损的肌纤维间，血肿机化后逐渐转变为钙化骨，导致疼痛和关节功能的障碍。 其他的晚期并发症有骨生成异常、创伤性关节炎、缺血性骨坏死等。在一些脊柱、骨盆、股骨等严重骨折的患者，因为长期的卧床可以产生褥疮、坠积性肺炎、尿路感染等。 五、骨折的愈合过程与影响因素 （一）临床愈合标准 临床愈合的标准包括五个方面：第一，骨折局部没有压痛和纵向扣击痛；第二，局部没有异常活动；第三，X线检查骨折线模糊，有连续性的骨架通过；第四，抽出内固定后上肢向前平脱一公斤重物持续达1 分钟，下肢不扶拐，在平地可连续步行3 分钟而且不少于30 步；第五，连续观察两周骨折处不变形。 （二）临床愈合时间 最后一次复位到临床愈合所需的时间，即为临床愈合的时间。可分为以一期愈合与二期愈合。那么一期愈合与二期愈合的区别是什么呢？ 一期愈合是指骨折断端紧密接触、血运损害小、骨质无吸收时，骨折端通过哈佛系统重建连接，X线上见不到骨痂形成。其特点是骨折愈合的过程中没有骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时有新的板层骨替代，打造骨皮质之间的直接愈合。临床上比较典型的就是受伤的趾骨骨折的愈合。临床上骨折愈合多为二期愈合，骨折愈合的过程是复杂而连续的过程。目前，许多专家认为在二期愈合中有以下三个时期：第一，血中炎症激化期，它需要两周时间；第二，原始骨架形成期，需要4～8 周的时间；第三是骨板形成塑形期，时间是8～12 周。 （三）影响因素 骨折愈合的影响因素包括全身因素与局部因素。全身因素包括年龄与个人健康状况。同样的骨折，儿童愈合快，老年人慢。健康状况欠佳特别是慢性消耗性疾病，比如糖尿病，恶性肿瘤时，钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间就明显延长。 影响骨折愈合的局部因素包括如下几方面：首先是骨折的类型和数量，骨折断面接触面积大愈合快，多发骨折或一骨多段骨折愈合慢；第二，骨折部的血液供应是影响骨折愈合的重要因素，骨折部位不同，骨折端的血供情况也不同；第三，软组织损伤的程度，严重的软组织损伤特别是放性损伤破坏了骨折端附近的肌肉、血管、骨膜，必然影响骨折的愈合；第四，软组织嵌入影响骨折端的对合和接触；第五，感染导致软组织坏死和死骨的形成，影响骨折的愈合。 六、骨折的急救和治疗原则 （一）骨折的急救 骨折急救的原则就是用最简单而有效的方法，抢救生命，保护患肢，然后迅速转运，尽量得到妥善的处理。如果病人骨折后出现休克，要采取保温措施，尽量减少搬动，有条件的尽量输血输液，有复合伤特别是有脑损伤昏迷者，一定要注意保持呼吸道的通畅。创口加压包扎止血，大血管出血最好用止血带，用止血带的时候一定要注意记录压力和时间。创口应该用无菌或者是清洁的布包扎，减少污染。 若骨折断端已经错出伤口并且被污染时，未压迫重要血管神经，此时不要将其复位，避免污染物代入伤口深处。若自行滑回伤口内应做好记录以便进一步处理。对于闭合骨折，不必脱去衣裤，以减轻疼痛，若症状严重，可以解开衣裤减压。有明显畸形的骨折，要适当的牵引再固定。在固定的时候，可以用夹板或者是木板木棍树枝。上肢的骨折固定在胸部，下肢的骨折固定在健侧的肢体上，然后迅速转运到附近医院进行治疗。 （二）骨折的治疗原则 在临床上骨折治疗有三大原则：第一复位，第二固定，第三康复治疗，也就是平常所说的正确的复位，牢固的固定加上功能锻炼。 1.复位 复位是指将移位的骨折端恢复正常，或者接近正常的解剖位置，重建骨的支架作用。一种是解剖复位，所谓的解剖复位就是骨折端复位后恢复了正常的解剖关系。它包括对位，也就是接触面和对线完全良好。另一类是功能复位，骨折端复位以后，断端虽然没有完全恢复正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能没有明显的影响，这一类复位叫功能复位。 功能复位的标准：骨折部位的旋转易位、分离易位必须完全矫正；成人下肢骨骨折，短缩易位不应该超过1 cm；儿童若没有骨骺损伤，下肢短缩在2 cm以内；成角移位，下肢侧方移位必须完全复位，前臂骨折要求对位对线良好；长骨干的横行骨折，骨折端对位至少要达到1/3左右，干骺端骨折至少应该对位3/4左右。 复位包括两种方法，一种方法是手法复位，也就是平常说的闭合复位；第二种方法是切开复位，切开复位是实施手术切开骨折部位的软组织，在直视下将骨折复位。 2.固定 固定是指将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下，达到牢固的愈合。骨折的固定包括外固定和内固定。外固定常用方式有小夹板固定、石膏绷带固定，外固定方式有外展架固定、持续牵引外固定等。 3.康复治疗 康复治疗目的是在不影响固定的前提下进行的功能锻炼，从而尽快恢复患肢的肌肉、肌腱、韧带等组织的收缩活动，防止发生肌萎缩、骨质疏松、关节僵硬等并发症。 功能锻炼非常重要，在骨折早期（发生1～2周的时间内），主要是做患肢的肌肉主动的收缩活动，骨折部上下关节暂不活动；骨折中期（骨折发生后两周），骨折处疼痛肿胀已经消退，主要做肌肉收缩并逐步活动骨折上下关节，范围幅度逐渐增加；骨折晚期，骨折临床愈合拆除外固定后，加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节迅速恢复正常的活动范围，消除肢体部分肿胀和僵硬，往往可以进行物理锻炼，或者是药物熏洗。 （三）开放性骨折的处理原则 开放性骨折处理原则是及时正确处理伤口，尽可能防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。 开放性骨折术前检查与准备。一定要详细的询问病史，问受伤经过、伤后时间，并检查全身情况，如无休克、重要器官损伤等；检查血管神经肌腱损伤，观察伤口的深度、软组织的损伤程度、污染程度。同时做影像学检查，正侧位X片往往可以了解骨折的类型和易位情况。 关于清创时间，原则上清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。应在细菌侵入组织内繁殖并感染前处理，一般在伤后6～8 小时进行。开放性骨折清创的要点是清创、骨折复位、软组织修复、创口闭合。清创完成后，根据伤情，选择适当的固定方法，并应用抗生素预防感染以及应用破伤风抗毒素。 骨折是局部的病变，同时应注意全身的情况，尤其在急诊患者中首先应该注意生命体征；骨折治疗中要注意预防全身和局部的并发症；骨筋膜室综合征是骨折早期严重的并发症之一，它可以产生严重的影响肢体功能的晚期并发症，比如上肢的爪型畸形。骨折早期的并发症包括出血、休克、内脏出血、大血管损伤、神经系统损伤、骨筋膜室综合征；晚期并发症包括关节僵硬、延迟愈合或不愈合、畸形愈合、损伤性骨化、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩及褥疮、泌尿系感染结石、肺部感染等，应注意这些并发症。