与患者及家属建立和谐关系（二）（讲稿）

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与患者及家属建立和谐关系（二）（讲稿）

发表者：吕效杰 (访问人次：212)

2011-9-9日
大家下午好！
上次作业总体上不错，好多同学把自己去医院看病或带同学看病的经历也写出来了，杨云珍写了2800多字、郭柳婷和叶秀华写了2200多字，有自己的思考和心得，这就达到了我们学习的目的，几点建议：最好用三号宋体，方便老师我看，年龄大了眼睛不好，字小了看着费劲。希望大家体谅一下我。第二，要先把题目—医患沟通第几次作业写上，接着把自己的名字写上，再写下面的内容。周三收到的作业，好的我给4分，优秀的给5分，周四以后收到的作业，好的给2分，优秀的给3分。希望大家能按时交作业，这首先是一个态度问题，只有态度端正了，我们的课程肯定能顺利学完。关于是否参加11月份的全国统考的事情，我自己感觉，虽然暨南大学是重点院校，我们08级当年录取时听说比中山大学的分数还高，但我们口腔系的牌子不如中山大学的牌子亮，找工作在同等条件下，不如中大学生有优势，怎么办？先天不足后天来补，大家在找工作时能拿出一个《人文医学执业技能证书》，我想对我们找工作肯定大有帮助。大家都可以报名，考试通过率是95%。有关内容可以上中国人文医学网查看，网址是：www.cmda.org.cn,惠州市口腔医院颌面外科吕效杰
首先我们简单把上次课程的重点做一个复习和回忆。第一节课是《为什么要学习医患沟通》，我们讲了毉老写的字的含义，既要用工具给人的躯体治病，也要有身体接触，更需要心理沟通和精神安慰。讲了“患”字的含义，患者大多伴有心理问题。也可以理解为精神和肉体不是一个中心了，也就是灵与肉不协调了。讲了患者希望的医生的条件：（1）真正懂得关爱患者、尊重病人；（2）能做到尊重同行； （3）不论患者贫富和地位高低，能一视同仁；（4）能够真正关心患者、愿意听其述说；（5）能够做到与患者交谈沟通；（6）和蔼可亲、从微小举动了解患者的所想所需。接着讲了我们现代医务人员应具备哪些能力呢？排在第一位的就是接受和表达的能力，接受就是多听患者和家属说几句，正确理解患者的意愿，表达就是多对患者和家属说几句，准确表达我们的意思。为了减少和避免纠纷，沟通则是必要的。在医患之间架起一座桥梁:通过这座桥梁，多听患者及家属说几句，多对患者及家属说几句。接着我们讲了医患关系十条：1、在我们的医院中，病人是最重要的人；2、病人不依赖于我们，我们依赖于病人；3、病人不是我们工作的障碍，而是我们工作的目标；4、病人求助于我们时也有利于我们，不能认为我们通过为病人服务而使病人受益；5、病人是我们事业的一部分，而不是局外人；6、病人不是一组冷冰冰的统计数字，而是象我们一样有血、有肉、有思想、有感情的人；7、病人不是与我们比智力或争论的人；8、病人是把他们的需要告诉我们的人，而我们的工作就是满足这些需要； 9、我们应该最礼貌、最关心地对待病人；10、病人是我们医院的生命源泉。清楚了医患之间的关系，还得和患者之间达成一个共识，那就是：我们共同的敌人是疾病，我们共同的目标是战胜疾病。希波克拉底曾说过：医生有三宝：语言、药物、手术刀。还有人说过，口腔科医生一定要动口。我想不光是口腔科，各个专业的医生都要动口。既然要沟通，我们先看看沟通者的誓言：“无论我是否同意你的观点，我都将尊重你，给予你说出它的权利，并且以你的观点去理解它，同时将我的观点更有效地与你交换。”在《医患沟通的核心技能——医德和职业化》中，我们讲了对于任何一个患者来说，有疾病Diesease，主要指通过检查能发现的异常情况，也有疾患Illness，主要指患者的主观感觉。我们医生往往重视疾病Diesease而忽略疾患Illness。和谐医患沟通模式要求医生在沟通技能和医疗技术两个方面都要达到专业的程度，用医疗技术治疗患者的疾病Diesease，用沟通技能“话疗”患者的疾患Illness，也就是发现患者的疾患Illness，通过谈话的方式来消除患者的困惑、担忧和恐惧。只有把沟通技能和医疗技术两个方面都做好了，才能达到“治病救人”的目的。并讲了十大医德：：1、行善——做任何有利于患者的事情的义务；善待他人，不是为了回报，而是为了尽自己的责任。与人为善是很大的快乐，就是相当于助人为乐，而助人为乐是人生快乐之源。2、不做坏事——不做任何对患者不利的事情。3、公平——对待患者公平的义务，无论患者的种族、宗教信仰或社会等级如何。4、分配的公平——根据工作公平分配原则，公平地分配医疗健康资源。5、忠诚——信守诺言的义务。6、真实——告知患者真实情况的义务。7、保密——尊重患者的隐私，在没有经过患者同意的情况下不泄露患者的病情。8、自主——发现、尊重每一个有能力的患者的愿望，也就是每一个人都有权决定是否接受治疗及接受哪项治疗。9、维持和谐——把家庭和谐置于个人利益之上。10、保护患者——以防患者知道真实情况后对患者造成进一步的伤害。第三节课上，我们做了一个游戏，让大家认识到医生是病人的眼睛。几个上来蒙住眼睛做游戏的伙伴，他们选择帮助他们的人，都是他们平时关系比较好的，这样他们会比较放心。这也说明病人到医院找医生，往往是找熟人、找朋友，这样病人往往比较放心。所以我们反过来，对每一个来找我们看病的人，我们都要努力做他的朋友和熟人，以使他看病时放心。只有一个同学，他不认识大家，只好临时找了一个搭档，结果他对于他选择的搭档是半信半疑，不大放心。讲了情感账户的概念，并举了一些例子加深了大家对情感账户的理解。上一次也给大家布置了作业，回想一下自己在日常生活中，与家庭成员、周围同事以及患者之间的情感账户，哪些行为属于存款行为，哪些行为属于取款行为。大家都做得不错。
存款和取款的比例大约多少合适呢？专家建议是存5次取1次比较合适。我们大家有这样的生活经验，某个人请你帮了4次忙，你都答应了，第5次请你帮忙时你没有答应，那么这个人就会忘记前面4次你帮了他的忙，而认为你这个人不够义气。相反，如果你无意中得罪了一个人，你再给他说好话、赔情道歉3、4次可能都弥补不了你们之间的裂痕。
我们说的喜闻乐见，喜闻是手段，乐见是目的，喜闻表示沟通到位，乐见表示关系和谐。这就是我们今天课程的内容，通过和患者的沟通，建立和谐的医患关系。为了讲课的方便，我们把建立和谐医患关系分成三个阶段：早期、中期和后期，早期主要是预先准备，中期有三个技能，一是使用非语言性的沟通，二是移情，三是肯定，后期就是建立伙伴关系。需要说明的是：在这一模块中所讲述的建立关系的基本原则有着非常广泛的应用，这些原则并非只能应用在接诊的某个特定阶段，而是贯穿始终。稍后，我们在讨论到医患沟通的其它模型时，比如说“病史采集”“解释问题，制定双方同意的治疗方案”时，建立关系的这一基本原则仍能发挥积极作用。
我们先看建立关系的第一个基本原则，这在和患者见面之前就开始了，就是早期的主要技能——预先准备，做好完全向患者开放的思想准备。为了以饱满的精力上班，我们要做到睡好觉、吃好早餐、不要和家人吵架、预留充足的时间赶路、不要太着急、提前十分钟到岗等等。另外在接诊病人前，要摒除一切杂念，做好与患者交谈的准备，这只需要用几秒钟的内心交谈就可以完成：“让我整理一下思绪，以便全心全意地为患者服务，倾听患者的诉说，并帮助他。”这其实是医生自己跟自己沟通的一个过程，要和患者沟通，首先要自己跟自己沟通，不管今天碰到什么样的患者，一定不要拿别人的错误来惩罚自己，尤其不要迁怒于自己的同事以及家人。预先准备应用于接诊前，其他建立关系所遵循的原则应用于接诊过程中。其中第一条是有效的非语言性沟通。非语言性沟通包括面部表情、手势、姿势和语调。它在建立关系的过程中发挥着重要的作用，因为人类的情感主要是通过非语言性的方式来传递。人们对一个人的印象55%来自外形与肢体语言，38%来自语调、语气，7%来自话语的内容。这就是为什么有些人会“一见钟情”，一见钟情往往不是被对方的说话内容所吸引，而是被对方的外形、气质或某个动作所吸引。同样的内容，如果语调语气不同，所表达的意思就可能完全相反，比如说：“讨厌！”,语气很重，语速很快，这表明对方是真的讨厌你。如果说成：“讨—厌—嘛”，语气不重，语速较慢，加上是女孩对男孩说的，台下的男孩子们，你们说是不是女孩真的讨厌你？哎，答得很对，不是讨厌，而是喜欢你。看来大家都很有经验啊。这就是口是心非，口头上讨厌你，内心里喜欢你。在老师讲课时，如果没有听清楚，你可以大声说：再说一遍，那我就可以再说一遍。如果我和别人发生冲突，有人这样对我说：你再说一遍！我还敢说么？不敢了，后面就是这句话：再说我不打断你的腿！下面我们看一下这张照片，看看各种表情是些什么样的？看到了吧？表情是通用的世界语。再看看肢体动作的表现。面部最丰富的表情，就是微笑，而适宜的微笑对病人来说是尊重、是关心、是理解、是鼓励、是信心、是勇气、是良药。微笑能使别人富有，却不会让自己贫穷。微笑是一张最好的社交名片。所以，热情的语调、自信的握手、适宜的微笑、关切的眼神对于建立最初的信任至关重要。如果没有建立起最初的信任，患者就不会信任你，不会把知心的话说给你听，从而可能会隐瞒病情，使得医生难以做出正确的诊断。所以说有效的非语言性沟通，即通过行动进行沟通，可以为接诊营造一个良好的开端。和语言相比，行动更能让患者感到关爱和尊重。为了巩固好的开端，有效的非语言性沟通必须贯穿接诊过程的始终。我们在工作中，给病人看病时，不要面对面坐，一般让病人坐在我们右手边的桌子边,和病人呈90角坐下，转向病人，甚至腿可以碰到病人的腿，这叫促膝而谈。病人往综合治疗椅上躺的时候，医生或助手放在病人后背抚一下，在病人从综合治疗椅上起来的时候，用手从病人的后背处推一下或者用手拉一下以帮助病人起来。在病人拔牙或做治疗时，碰上特别紧张的病人，可以让我们的护士或实习同学握着病人的手以缓解病人的紧张情绪。这都是肢体语言的运用。
下一个原则是移情，也叫共情( empathy)，有多种中文译法，比如投情、通情和同情心等。最初是由美国临床心理学家罗杰斯提出的。所谓共情，就是设身处地地理解对方的想法和情感，在与他人沟通时，能进入对方的精神境界，感受对方的内心世界，能将心比心地看待对方，体验对方的感受，并对对方的感情做出恰当的反应。共情在医患沟通中的重要作用主要体现在：①患者会感到自己被关注、被接纳、被尊重、被理解，从而会更愿意与医生配合。②可以促进患者的自我表达，从而产生一种愉快和满足。这样就非常有利于良好医患关系的建立。医生如果缺乏共情，使患者感受到伤害而失去对自己的信任，就很容易使沟通过程出现障碍，很难真正理解患者的问题与需要，导致医生很难全面而准确地采集病史，所做出的治疗性计划往往缺乏针对性。移情和共情，有一点不一样，我们简单讲一下。移情，从字面上来讲，就是把自己的感情转移到对方那里，但是理智存在，没有失去理智，所以也叫同理心。共情，就是和对方有同样的感情，已经完全进入角色化了，所以也叫同情心。我们举个例子来加深对这两个概念的理解。假如有人不小心掉到水里了，你该怎么办？假如自己会游泳，当然毫不犹豫跳进水里去救人，这是任何一个人都会这样做的，要是自己不会游泳呢？第一种情况，就是不管自己能不能救出人来，失去理智了，先跳下去再说，这样的话有三种结局：一是两个人都死你了，二是被救的人活了，自己死了，三是被救的人死了，自己活了。看一下自己生存的几率有多大？三分之一对吧？这就是共情，也叫同情心。我们还可以这样做，自己不会游泳，不失去理智，找人想办法、呼喊，不管最后结局如何，自己不会淹死，这就是移情，也叫同理心。除了这两种情况，还有一种既不救人，也不喊人，用手机或相机在拍照或录像，这是什么？是隔岸观火，是观众而不是演员。同情心，是帮助别人时，不遗余力，不惜血本，不惜一切代价。比如病人没有钱看病，把自己的钱拿出来给患者看病，不顾家人的生活状况，最后影响到自己和家人的根本利益了，这就是同情心。而同理心是可以帮助别人，但一定要保住自己，帮助别人的同时不能损害带自己以及家人的根本利益。比如病人没有钱了，我们可以通过报社、电视台等新闻媒体或医院宣传部门，发动大家捐款给他看病，这就是同理心。我们从小受的教育，要大家爱祖国、爱人民、爱单位，唯独没有教大家爱自己，这不是以人为本的体现。其实每个人应该首先爱自己，只有爱自己，才有资本爱单位、爱祖国。所以我们有了病，一定要早期休息，早期治疗，不要拖，等自己好了，才能为单位做更多的贡献，否则，累到在甚至牺牲在工作岗位上，那是对自己不负责任，对家人不负责任，最后是单位的一大损失，甚至是沉痛损失。
移情包括两个部分：一是探究患者的感受，二是证实患者的感受。探究患者的感受，可以简单地询问患者：“你有什么感觉？”或问：“你听到自己患有糖尿病，你有什么感受？”一旦患者做出回应，有两种方式可以确认他们的感受。第一种方式是“正常化”——告诉患者他的感觉是正常的，让他安心。“任何一个患有这种疾病的人都会感到打击太沉重了”，或者说“有挫败感是很正常的——其他人也这样”。第二种方式是“反应”（或确认）-——对患者的话语做出反应，让他知道医生在倾听。“你是在告诉我，自从患这种病后你一直都很痛苦。”这里有一个很重要的概念---感同身受，也就是“设身处地”，就是“同理心”，或者说“换位思考”“将心比心”， 现在我们看几个图片。我们医生往往只有疾病的概念，没有疾病的体验，所以往往有“站着说话不腰疼”的嫌疑，不懂得理解病人的痛苦。
那么医生如何才能做到共情呢？以下几方面可以作为参考：
    1．放下主观，努力做到高层次的共情
医生应该放下主观，走出自己的参照框架而进入患者的参照框架，把自己放在患者的处境中来尝试感受他的感受，并把它表达出来，这有利于帮助患者澄清其意识乃至潜意识内的内容。对此感受越准确，共情的层次就越高；而共情的层次越高，则对治疗的帮助越大。
  R．卡可夫把共情分成五种不同的水平：水平①——没有理解，没有指导。医生的反应仅是一个问题或否认、安慰及建议。水平②——没有理解，有些指导。医生的反应只注重信息内容，而忽略了情感。水平③——理解存在，没有指导。医生对内容，同时也对意义或情感都做出了反应。水平④——既有理解，又有指导。医生对患者做出了情感反应，并让患者明白了可能的原因，以及解决的方向。水平⑤——具有理解、指导和行动计划。医生在水平④的基础上，提出了建设性的行动措施。
    案例7-6：两年前王先生被诊断为大肠癌并及时做了手术治疗，直到一个月前情况都非常好。但现在他感到乏力，食欲和体重都下降，CT检查发现肝区有转移征象。下面是他和主治医生的对话。
    王先生：医生，我害怕的事情终于发生了，接下来该怎么办呢？
医生A：我想总会有办法的。（水平①——安慰）
医生B：看来你的病情有所进展。（水平②——只注重信息内容，忽视其情感成分）
  医生C：得到这样的检查结果，你很害怕。（水平③——缺乏指导）
  医生D：得到这样的检查结果，你感到害怕，这是很正常的。（水平④——缺乏建设性的行动措施）
医生E：得到这样的检查结果，无论谁都会感到紧张，而你的主要担忧是什么呢？
王先生：我正需要时间去处理生意，我要尽可能地活得长一些。有朋友告诉我中药有时很有用，如果我同时尝试用中药治疗，您会反对吗？
  医生E：说实在的，谁碰到这样的事都会担忧和着急，都想通过各种方法尽快地把病治好。但病急乱投医往往容易出问题，我想是否再做些进一步的检查，然后去邀请中医科的医生一起来会诊一下，共同商量治疗方案呢？（水平⑤——最高层次的共情）
    2．注意验证自己是否做到了共情
    当医生不太肯定自己是否已达到了共情时，可以使用尝试性或探索性的语气来询问，请患者检验并做出修正。
    案例7-8  医生通过验证以达到更准确的共情
    医生：看来您很担心自己可能和妈妈姐姐一样患了胆石症，如果是真的话，也希望像姐姐一样接受手术治疗，是不是？
    患者：不是的，我是担心自己患了胆石症，但我特别害怕手术。如果真是这样的话，我特别希望您能帮我想想办法，尽早治疗，以避免最后需要手术。因为我听说早期治疗的话药物也很有效，所以我今天特地来看病了。
    医生：是这样啊！我明白了。
    3、表达共情要因人而异，适时适度
    面对不同状况的患者，表达共情应该有所不同。比如，一位把诉说作为目的的患者与一位把诉说作为提供资料手段的患者比较，前者更需要共情。 一般来说，情绪反应强烈的人与情绪稳定的人，表达比较杂乱的人与表达清楚的人，寻求理解愿望强的人与愿望平平的人，前者应给予更多的共情。共情的程度应与患者的问题程度、感受程度相适应，过度，会让人感到医生小题大做；不足，则会让人觉得理解不够。因此，表达共情要考虑患者的个性特点和文化背景
    案例7-9  患者家属被告知病理检查结果为恶性肿瘤，医生表达共情不足
    患者：天啊，怎么办？虽然之前也做好了心理准备，但是当您真的告诉我，我还是觉得不可思议，无法接受！
    医生：是的，你的感受我能理解。不过现在恶性肿瘤的发病率极高，你看，旁边那床的患者也是恶性肿瘤。唉，看开点吧！
    医生简单的共情，会让患者感到他其实并不关心自己，并不能理解自己的痛苦，只是简单地敷衍自己。
    案例7-10  某中年妇女被查出患子宫肌瘤，医生共情过度
    患者：怎么会患上这种病呢？那我下半辈子该怎么办啊？
    医生：是啊，这以后的日子可就不好过了，要做手术赶紧切掉才行啊，还得拿去做病理检查，如果是良性的还好，万一是恶性的还得再清扫并且接受化疗。这是一件多么痛苦的事情啊，你可千万要挺住啊！你的孩子正准备高考呢，可别影响了他的学习啊！家里的活以后别干了，要好好休息，希望你的丈夫能体谅你，不要跟你吵架才好啊！
    在患者只是子宫肌瘤的情况下，如此从患者角度考虑问题，理解她的痛苦，以及生病对其家庭的影响，很可能会暗示患者，使其情绪更加糟糕，并开始担忧起自己的病情。原本并不会致命的疾病，很可能被这样的共情强化成致命的。
    4.表达共情要善于使用躯体语言
    表达共情时除了用言语表达之外，还得借助非言语行为，如目光、面部表情、身体姿势、动作变化等等，有时运用非言语行为来表达共情比言语表达更简便而有效。在医患交流中应重视把两者结合起来，具体详见“非言语行为的运用”部分。
   5．表达共情要善于把握角色
    医生在表达共情时要避免过分沉浸在对方的情景中，表现为与患者同喜同悲，完全忘了自己的角色身份。这样容易使医生丧失客观公正的立场，对诊断和治疗产生错误的判断。医生在表达共情时要把握好自己的角色，要做到体验患者的内心“如同”体验自己的内心，但永远不要忘记自己是医生，这才是共情的真谛。
大家有没有牙痛的体验？有的请举手。俗话说：“牙疼不是病，疼起来真要命”，我有过这种体验。1991年大学毕业时，因为工作分配不顺利，心情不是很好，晚上牙疼的时候在地上打滚，睡不着觉，可是口袋里也没有钱，听说看牙很贵，也没有去看牙，只好忍着，那种痛是刻骨铭心的，不经过是绝对不会有体会的。我们医务人员应该有同理心，也就是发现患者的痛苦，表达我们的同情。世界医学教育联合会《福冈宣言》中指出：所有医生必须学会交流和搞好人际关系的技能，缺少共鸣（同情）与技术不精一样，应该看作是无能力的表现。但同理心的培养是很难的。有一位妈妈，觉得女儿没有同情心，对什么事情很麻木，就想培养孩子的同情心。每逢周末，妈妈就和女儿一起看革命电影，这一周看的是《白毛女》，这部电影大家看过没有？看到喜儿出场的时候，妈妈就流眼泪，说你看这孩子多可怜，从小就没了妈，多命苦啊。看到杨白劳出场的时候，妈妈就说，你看他多辛苦，老婆早早去世了，还要给地主当长工，既当爹又当娘地抚养孩子，真不容易啊。看到黄世仁出场的时候，妈妈就咬牙切齿地说，这个地主老财，真是丧尽天良，欺压老百姓，真是该死啊。看完电影，妈妈看到姑娘没有一点难过的表情，就问孩子有什么观后感，没有想到她女儿说：杨白劳借债还钱是天经地义的，黄世仁不告他就不错了，喜儿是个大傻瓜么，黄世仁是个大款，她为什么不傍大款呢？傍上大款以后，自己享受荣华富贵不说，也不用她爸爸那么辛苦了啊。这个故事说明由于人们的经历不同，培养同理心是多么难啊! 我们再举一个例子，是刚毕业的一个大学生的真实故事。2009年1月份，我去北京学习的时候，把应付口腔急诊的任务交代给一个新分来的大学生。有一天下午，本院一位司机，因为拔牙后出血，当然也不是很厉害，这位医生在门诊上给他处理了一下，晚上，这位司机又因为出血来到医院，给他打电话，他就是不想来，一是因为他知道出血不多，不必要大惊小怪，二是可能司机的态度也不是很好，他多少有些反感。结果司机找到急诊、找到五官科病房，都没有人帮他处理，后来火气更大了，通过总值班把我们这位大学生叫来，经过简单处理就没事了。第二天，这位司机把这件事告诉我们的院领导，院领导就给我打电话到北京，把此事说了一下，说等我回来把他辞退了。我从北京回来，上班后第一件事情就找他谈话，问他为什么不愿意及时来处理呢？他说第一是下午已经给他看过，出血不要紧，第二是病人说话太冲了，急诊室的医务人员都说他不对。我说不要管别人如何，你应该怎么做？他认为出血是要命的事情，你却认为不要紧，这是缺乏同理心的表现。这时离过年不到十天的工夫了，我还一再给院长求情，说先让他回家过年，年后再辞退他，结果不行，后来在院长的一再坚持下，只好把他辞退了。这是因为没有同理心而失去工作的例子。再举一个例子，我在上高中的时候，有一次不小心给饭桌上撒了些辣椒面，我用嘴去吹，想把饭桌上的辣椒面吹掉，结果饭桌离墙很近，辣椒面从墙面上返回来后进了我的眼睛。大家有没有这种体验？辣椒进了眼睛后是什么感受？我感到天都快塌下来了，眼睛里火烧火燎的难受和疼痛，这时姐姐正好在身边，她是学医的，她赶紧找来一盆水，一边让我把眼睛伸到盆里，眼睛一睁一闭，一边让我做着深呼吸，她同时也和我同步做着深呼吸，由于姐姐深切的同理心，我很快就好了。加深了我对同呼吸、共命运的理解。那么我们如何应用移情呢？在病人不舒服的时候，我们教病人深呼吸，并和她一起做深呼吸。问病人拔牙后感觉怎么样啊？病人会说，很不舒服，我们就说，我知道你不舒服，让你遭罪了，这几天不舒服很正常，不用担心，过几天就会好的。病人来做拔牙时，说自己很害怕，你可以这样说，说实在的，谁拔牙都会害怕的，这也很正常，如果一个人连做拔牙都不怕，那我就怕了。有一首歌叫《牵手》，我觉得是对同情和共情的最好解释：因为爱着你的爱，因为梦着你的梦，所以悲伤着你的悲伤，幸福着你的幸福，因为路过你的路，因为苦过你的苦，所以快乐着你的快乐，追逐着你的追逐。
在建立关系的中期，最后一个原则就是肯定—-同患者谈论一些积极的话题。举一个例子：“您能够如此出色地坚持那么复杂的药物治疗计划，给我留下了深刻的印象。”因为大多数人都尊重医生这个职业，所以医生的积极的意见有助于良好关系的建立。这就要求我们医生自己首先要有积极的心态，有句话说：积极的人像太阳，照到哪里哪里亮，消极的人像月亮，初一十五不一样。
    积极关注是指医生对患者的言语和行为的积极方面予以关注，从而使患者拥有正向价值观；也可以理解为医生对患者在言语和行为方面的积极成分给予肯定和强化，使患者积极正面的方向得到更加充分的发展。积极关注可以很好地促进沟通，同时有助于建立良好的医患关系，可以使患者形成一个积极乐观的心态，有利于疾病的康复。就像俗话说的那样，“积极的心态是一剂良药”，因此，积极关注是医患沟通中重要的行为性技巧之一。
    当然，积极关注要用得恰到好处才会有价值，否则适得其反。在使用积极关注技巧时，常常要注意避免以下两点：
    1．盲目乐观
    如果医生片面理解积极关注的含义，表现出对患者的过分乐观，有时反而会延误对疾病的及时治疗。譬如，对于患有宫颈炎的患者，医生为帮助其建立一个积极乐观的信念，消除其对疾病的恐惧，出于善意地告诉她：“这个病没什么大不了的，你的程度还很轻，只要回去好好用药是可以完全治好的。”同时却忽略了日常生活中个人卫生、饮食、睡眠以及情绪等对此疾病的影响，使得患者没有足够认真地对待此疾病，结果导致病情恶化。医生运用积极关注技巧，目的是要把患者的注意力从只注意疾病带来的负面影响转到能客观分析病情、不夸大这些负性影响、能正确地面对，并树立与疾病抗衡的信心上来。
    2．过分悲观
    与上面的盲目乐观相反，有些医生在与患者的交往过程中出现另一种极端现象。譬如，常常会真心地对患者说：“你的病很严重，如果不及早治疗，情况会越来越糟糕，很可能导致各种并发症……”或许医生的话反映的情况是事实，医生的初衷是希望患者能够重视自己的健康，加强其治疗依从性。但是如果过分地使用这种方式，患者就会越来越消极，对自己的病越来越没有信心，最终甚至会放弃治疗。因为这种消极的信念是从医生那里得到的，这种权威性的暗示会让患者感到更加无助和迷茫，尤其是一些慢性疾病患者，本来在疾病的困扰下就很痛苦，如果在医生那里也看不到希望，只能增加患者的无助和消极情绪，进而更加影响治疗。
    总之，要正确有效地运用积极关注，首先医生要做到实事求是，不能无中生有，否则患者会感到医生是在用虚假的语言安慰自己。医生要善于挖掘患者身上的资源，对患者的光明面多加关注，多给患者树立乐观正确的价值观，增强患者战胜病魔的信心。当然，医生平时也应该关注自己的优点与潜能，注意培养自己积极乐观的态度，只有这样，才能在与患者接触的过程中自然而然地做到积极关注。
除了要有积极的心态之外，我们还要注意尽量多肯定对方。我们知道MP3是做什么的，但是知道MP是什么吗？有的人猜对了，马屁的简称，那么PMP呢？对了，拍马屁。MPMP，猛拍马屁，PMPMP拼命拍马屁，要拍得他脸上微笑，内心狂笑。拍马屁本来是贬义，在这里我们反其意而用之，就有了积极的意义。
   任何事情有利就有弊，任何对我们不好的事情，其实也有好的一方面。2009年1月去北京学人文医学的时候，我相跟一位老师，到北京西站想打的去诺林大酒店，事先我们打问过，打的大概不到20元，结果问了第一个司机，他说得50元，我们不理他了，又找到第二个司机，他说不去，看来太近，不值得他去。于是我们找公交车，就看到一辆车去广安门附近，花了2块钱坐上公交车，一会就到了，下车时还发愁，下车后怎么找目的地，刚一下车，就看到诺林大酒店就在马路对面。这时，我的这位同伴就气愤地说，你看北京的的士多黑，没有一点服务意识。我说咱们应该感激人家，这样咱们省了几十块钱，晚饭不就够了么？牙疼是不是好事？不是，对吧？我常给病人说“只有经过了牙疼，才知道牙不疼的幸福”。对病人可以这样安慰，虽然生病不是好事，但只有这样，我们才能体会身体的重要性，自己也可以好好休息一下，感受一下家人、朋友、同事、领导对自己的关心，多好啊。病人来时，心情多半有些沮丧，我们千万不能落井下石，批评他，你怎么来这么晚？你怎么不注意自己的身体？这样往往会使病人看不到希望，产生消极心态，而消极心态不利于疾病的康复。我们应该雪中送炭，幸亏你来得早，病还不算严重，吃点药，休息休息就会好的，不用手术。幸亏你来得早，虽然得手术，但我们看来，是一个良性的瘤子，做手术后就会好的。幸亏你来得早，虽然瘤子不大好，但没有转移，早期治疗成功率很高的。一定要给病人一个希望。
我们看一下这段格言：生活在感恩的世界，感激伤害你的人，因为他磨练了你的心志；感激欺骗你的人，因为他增进了你的见识；感激鞭打你的人，因为他消除了你的孽障；感激遗弃你的人，因为他教导了你应自立；感激绊倒你的人，因为他强化了你的能力；感激斥责你的人，因为他助长了你的定慧；感激所有使你取得成就的人。我相信这段话对培养我们积极的心态肯定会有一定的帮助。大家看过《康熙大帝》吧？康熙在千叟宴上招待群臣时说，感谢螯拜、感谢吴三桂、感谢郑经、感谢葛尔丹，是他们成就了我康熙！记得有个名人说过：我很感谢爱我的人，是你们让我找到了活着的意义，我也非常感谢那曾经给我苦难、磨难以及在以后的生活中还将给我挫折的人和事，你们才是我真正的老师，让我认识到人生就像一块玉石，越磨越锋利，越磨越价值连城。还有《感恩的心》这首歌，我也非常喜欢听。
  关系建立的第三个阶段---后期，就是建立伙伴关系。前面讲了建立了“情感账户”，也讲了中期三个技能（使用非语言性的沟通、移情、肯定）的应用，与病人的感情该培养得差不多了吧，到现在可以确立关系了。这个技能常常用于接诊的后期，是连接患者和医生关系的纽带，主要用“我们”或“让我们”这样的表述方式。例如“我们将一起努力，让你尽可能快地恢复健康”，或者说“让我们仔细地监测你的血压，直到血压降下来为止”。曾经有个针对名医的调查，是调查这些人如何成为名医的。在诸多因素中，和病人交朋友成为排名第一的因素。还有人说，医务人员如果不能从病人中筛选一些朋友并长期交往的话，就是做医务人员的悲哀。对待患者有五种态度：第一种是医生把患者当亲人，让病人舒心，第二种是医生把患者当朋友，让病人放心，第三种是医生把患者当熟人，让病人安心，第四种是医生把患者当路人，让病人寒心，第五种是医生不把患者当人看，让患者伤心。如果说做到第一种医生那样比较难，我们起码应该做第二种医生或者第三种医生，让病人放心和安心。在我们接诊的病人中，总有一些是我们的同乡，或年龄相仿，或有同在某地工作的经历，或有某种共同爱好，或对我们以后有用，我们不妨有意识地交为朋友。有医生说：与许多病人朋友的友情是我热爱工作的一大源泉。
  下面谈谈我和患者建立和谐医患关系的一点体会，和大家分享一下。第一个技能是有意识地询问患者的家乡和住处：曾经有个患者，我问他老家是哪里的？他说是连云港的。我说是赣榆县的还是东海县的？他很惊讶地说，连云港有三个郊区县，你就知道两个，真了不起，他说他是灌云县的，并问我是怎么知道赣榆和东海的。我说我1995年在西安进修的时候，和赣榆县中医院的一个医生住在一起，他老婆是东海县的，虽然和他老婆没有见过面，但是他老婆的名字和老家我一直念念不忘。看来我这个人有毛病是不是？对人家的老婆比较感兴趣。俗话说：朋友妻不可欺，但是惦记总可以吧。所以我们平时要多学点地理知识，注意一下周围的同事及其朋友的老家是哪里的，有些什么名胜和特产要留意一下，和患者交流时可以问一下，如果你对他老家的情况有些了解，这样就会拉近你们之间的距离。再一个技能就是问病人的属相，并通过属相大致了解病人的年龄。有一个老人来看牙，我问了他多大年纪了？他说39年的，我说属兔子的吧？他很惊讶，说你怎么那么清楚呢？我说很简单，我妈妈属兔子的是39年出生的。这样一下子就和病人拉近了距离。所以作为一个医务人员，我觉得应该把十二生肖记住，并记住自己父母的出生年份和属相，记住自己姐姐、哥哥、妹妹、弟弟、孩子的出生年份和属相，还要学会以自己以及亲人的属相和出生年份作为参照坐标，以病人的出生年份推出属相来，或者以病人的属相算出年龄来。和病人沟通时，要找到共同的话题，只有大家都知道的东西才好沟通，大家都不知道的话题就没有办法沟通。人都有好为人师的欲望，我们可以请教他，你是做什么工作的？你的业务范围能给我讲讲么？他给你讲了一通他擅长的事情，那么你给他讲你擅长的医学知识时，他一定听得比较认真。实在找不到共同的话题，我们就聊聊天气，今天天气不热，一会可能要下雨。这就是我们常说的聊天一词的意思。我们大家小时侯都玩过捉迷藏的游戏吧？大家还记不记得在找不到藏的人时该怎么办吗？对了，这时候找的人就说：某某某你叫一声，你不叫我就不玩了。作为藏的人来讲，肯定不愿意叫出声的，这样就容易暴露目标，可是不叫一声的话，对方就不找了，自己藏着又有什么意思呢？虽然极不情愿，还是得轻轻地叫一声。这个游戏给我们的启示是：我们之所以有存在的价值，就是因为对手或者合作伙伴的存在。为了我们能继续存在下去，我们和合作伙伴之间该妥协时就要妥协。比如说一种病需要手术治疗，但是不马上做手术也可以，我们就不要给病人说，你这个病一定要手术，如果病人害怕手术的话，就不会再来找你了。可以先对病人说，你这个病应该手术，如果你害怕手术或不想马上做手术的话，那就先吃点药看看，观察一段时间，如果还不行，再来做手术，好么？这样的话，我们先妥协一下，过一段时间病人就会来找你手术的。
   还有许多关于建立关系的原则，为了简明起见，我们未将其列入检查表。例如：幽默——如果医生可以和患者一起笑的话，将会加强相互间的关系，所以我们要有意地记住一些笑话，以便灵活应用。如果医生不太了解患者，医生首先和患者开玩笑可能是危险的，一个人认为可笑的事情，其他人不见得也觉得有趣。另外，幽默绝不能对患者有伤害。举个例子，曾经有个东北的老人来看牙，他问我：大夫，你是北方人还是南方人？我说，大夫当然是北方人了，医生才是南方人。大家都知道，在北方，普遍叫大夫，而在南方，习惯称医生。我给病人注射完麻醉药后问病人，苦不苦？病人往往说苦，我说良药苦口利于病，我们用的是好麻药。并问痛不痛？病人说不痛。我说合起来就是不痛苦，对吧？拔完牙后我问病人，痛不痛？病人说不痛，我又问病人快不快？病人说快。我说合起来就是拔牙不痛快。于是病人会心地笑了。
  为方便大家记忆，我把建立和谐医患关系的技能总结成一个歌诀：关系建立先准备，肢体语言探感受，证实感受再肯定，伙伴关系是基础。

银珠

谢谢李老师的分享，学习了

lszcp

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夏日梦缘

谢谢吕效杰老师，辛苦了！把李老师这么好的课件整理出来共享！

微笑天使

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