社区脑梗死患者护理案例

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社区脑梗死患者护理案例

护理之声社区护理专家组

一、案例背景

患者男性，72岁，丧偶，独居在老旧小区6楼（无电梯），有15年高血压病史、10年2型糖尿病病史，长期口服“硝苯地平缓释片、二甲双胍”，用药不规律，未定期监测血压、血糖。3个月前因“右侧肢体无力、言语含糊”在上级医院确诊为“急性缺血性脑梗死”，经溶栓+对症治疗后病情稳定出院，出院时右侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性，洼田饮水试验2级（可疑吞咽障碍），NIHSS评分8分。出院后由远房侄女每周上门探望1次，患者日常可借助手杖缓慢行走，右侧肢体活动不灵便，进食偶有呛咳，自行烹饪简单餐食，因行动不便较少外出，情绪低落，不愿与人交流。社区护士首次入户随访时，测量血压165/95mmHg，空腹血糖9.8mmol/L，患者右侧肢体存在轻度水肿，皮肤完整，未规律进行康复训练。

二、面试考核问题（3道）

问题1：结合该患者的社区照护特点，你作为社区护理副高护士，如何制定个性化的居家护理计划？请说明计划的核心框架及制定依据。

问题2：针对患者存在的吞咽障碍、肢体功能障碍及情绪问题，你将采取哪些针对性的社区护理干预措施？如何评估干预效果？

问题3：该患者属于脑梗死复发高危人群，且存在用药不规律、独居等危险因素。作为社区护理管理者，你将如何统筹社区资源，构建全周期的脑梗死患者健康管理体系，降低其复发风险及不良结局发生率？

三、参考答案（适配副高考核维度：专业能力、管理能力、人文关怀）

问题1参考答案：

核心框架：以“安全保障、功能恢复、慢病管控、人文支持”为核心，构建“评估-干预-监测-随访”全流程居家护理计划，具体分为5个模块：

1.  基础疾病管控模块：① 血压控制目标140/90mmHg以下，血糖控制空腹7.0-10.0mmol/L；② 制定用药提醒方案（手机闹钟+药盒分区标注），社区护士每周电话督导用药，每月入户复核用药情况；③ 教会患者及侄女使用电子血压计、血糖仪，记录每日监测数据，社区护士每周审阅并调整干预方案。

2.  功能康复干预模块：结合患者肢体肌力3级、吞咽可疑障碍的情况，联合康复科制定居家康复计划，包括右侧肢体被动/主动训练、吞咽功能训练，社区护士每周入户指导1次，其余时间由侄女协助监督完成。

3.  安全居家保障模块：评估居住环境风险，提出改造建议（如卫生间安装扶手、门口铺设防滑垫、常用物品放置在伸手可及处）；针对独居情况，协调社区志愿者每日电话问候，每3天上门探视1次；教会患者及侄女识别脑疝、病情复发的紧急征兆（如肢体无力加重、言语不清、剧烈头痛）及应急处理流程。

4.  营养与饮食指导模块：结合吞咽障碍情况，制定稠厚流质+软食的饮食方案，避免过稀、过硬食物；针对糖尿病、高血压，强调低盐（≤5g/日）、低脂、低糖饮食，指导患者简单制作符合要求的餐食；每周评估进食情况及体重变化。

5.  心理支持与社会参与模块：通过共情沟通缓解患者低落情绪，鼓励参与社区老年康复互助小组；协调社区社工定期上门陪伴，链接社区老年活动资源（如室内书法、康复操），帮助患者重建社交关系。

制定依据：① 患者核心问题：脑梗死恢复期（肢体/吞咽功能障碍）、高血压+糖尿病未控制、用药不规律、独居（安全风险高）、心理抑郁；② 社区护理特点：需兼顾居家可行性、资源可及性，依赖家属及社区支持系统；③ 循证依据：《中国脑梗死恢复期护理专家共识》《社区老年慢性病管理指南》中关于功能康复、慢病管控、人文支持的核心要求。

问题2参考答案：

一、针对性干预措施：

1.  吞咽障碍干预：① 饮食调整：指导食用稠厚流质（酸奶、米浆）、软食（蒸蛋羹、烂面条），避免纯水、清汤等过稀食物；进食时取坐位，低头吞咽，每次3-5ml，小口慢喂，进食后保持坐位30分钟。② 康复训练：每日指导空吞咽训练2次，每次10分钟；用无菌棉签蘸冰水轻触咽后壁进行冰刺激，每日2次，每次5分钟；教会侄女协助监督训练。③ 误吸应急准备：指导患者及侄女备齐吸痰器、急救药品，教会呛咳时的紧急处理方法（停止进食、侧卧拍背、必要时吸痰）。

2.  肢体功能障碍干预：① 被动训练：指导侄女协助患者进行右侧肢体关节屈伸、旋转运动，每日2次，每次15分钟，避免关节僵硬；② 主动训练：鼓励患者借助手杖进行站立、行走训练，每日1次，每次10-15分钟，从短距离开始逐步增加；指导进行踝泵运动（勾脚、绷脚），每日3次，每次10分钟，预防深静脉血栓；③ 水肿护理：抬高右侧肢体15-30°，高于心脏水平，每日按摩肢体2次，每次5分钟，促进静脉回流。

3.  情绪问题干预：① 认知干预：用通俗易懂的语言解释病情恢复规律，分享社区内同类患者康复成功案例，增强患者信心；② 情绪疏导：每周入户沟通1次，耐心倾听患者诉求，避免负面暗示；③ 社会支持：链接社区心理服务资源，为患者提供1次专业心理疏导；协调社区志愿者陪伴患者参与简单社交活动，减少孤独感。

二、干预效果评估方法：

1.  吞咽功能：每月复评洼田饮水试验，观察进食呛咳频率（每周＜1次为有效）、进食时间（一餐≤30分钟为正常）。

2.  肢体功能：每月用NIHSS评分评估神经功能恢复情况，测量右侧肢体肌力（提升1级及以上为有效）、水肿消退情况（肢体周径缩小1cm及以上为有效）；评估行走能力（无需借助手杖或行走距离延长50米以上为有效）。

3.  情绪状态：每2个月用SAS（焦虑自评量表）、SDS（抑郁自评量表）评分，评分较干预前降低10分及以上为有效；观察患者社交参与意愿（主动参与社区活动为有效）。

问题3参考答案：

作为社区护理管理者，将构建“筛查-干预-随访-管理”全周期健康管理体系，统筹社区资源形成合力，具体措施如下：

1.  建立高危人群筛查与建档机制：① 联合社区居委会、全科医生，对辖区60岁以上老年人、高血压/糖尿病患者等高危人群开展年度脑梗死风险筛查（采用卒中风险评估量表），建立电子健康档案，标注独居、用药不规律等高危因素；② 对已确诊的脑梗死患者进行分级管理（根据NIHSS评分、并发症情况分为高、中、低危），高风险患者（如本例患者）每月至少入户随访1次，中低危患者每3个月随访1次。

2.  统筹社区资源搭建支持网络：① 专业资源联动：与上级医院康复科、神经内科建立协作关系，开通双向转诊绿色通道，为患者提供远程康复指导、专家会诊服务；② 志愿者资源整合：组织社区党员、退休医护人员等成立志愿者队伍，为独居患者提供每日探视、用药提醒、陪同就医等服务；③ 社会资源链接：协调民政部门为符合条件的患者申请居家环境改造补贴（如安装扶手、防滑垫），链接社区食堂为患者提供送餐服务（适配吞咽障碍的餐食）。

3.  强化全周期干预与健康宣教：① 用药管理：联合药师开展社区用药指导讲座，为患者提供个性化用药清单，使用智能药盒进行用药提醒，对用药不规律患者进行一对一督导；② 康复管理：在社区卫生服务中心设立康复训练室，配备专业康复设备，每周开展2次免费康复指导课程，由康复师+社区护士共同指导患者进行肢体、吞咽、语言功能训练；③ 健康宣教：通过社区宣传栏、微信公众号、线下讲座等形式，开展脑梗死预防与康复知识宣教，重点强调血压、血糖控制的重要性，教会居民识别脑梗死早期征兆。

4.  建立质量控制与效果评估体系：① 成立专项管理小组，定期检查患者随访记录、干预方案落实情况，及时调整管理策略；② 每半年评估1次管理效果，核心指标包括：脑梗死复发率、并发症发生率（如压疮、深静脉血栓）、患者满意度、血压/血糖控制达标率；③ 收集患者及家属反馈，持续优化服务流程，提升社区脑梗死患者管理质量。