链球菌感染后肾小球肾炎并发多并发症护理管理

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链球菌感染后肾小球肾炎并发多并发症护理管理

一、核心护理诊断及相关因素（按优先级排序）

1. 急性意识障碍：与高血压脑病导致的脑血管痉挛、脑水肿有关（依据：高血压脑病临床表现）。

2. 体液过多：与肾小球滤过功能受损导致水钠潴留、氮质血症引发的代谢紊乱有关（依据：APSGN 病理机制、可能伴随的水肿症状）。

3. 电解质紊乱（高钾血症）：与肾功能受损导致钾排泄障碍、组织损伤释放钾有关（依据：医疗诊断高钾血症）。

4. 有受伤的风险：与高血压脑病导致的头晕、视物模糊、意识模糊有关。

5. 潜在并发症：心搏骤停（高钾血症致心律失常）、急性左心衰竭（体液过多加重心脏负荷）、脑出血（高血压脑病进展）。

6. 焦虑（家属）：与病情急重、治疗复杂（如腹膜透析）、担心预后有关。

7. 知识缺乏：与家属对疾病病因、治疗方案（腹膜透析）、护理要点不了解有关。

二、针对性护理措施（一）紧急干预：聚焦高血压脑病与高钾血症（危及生命优先）

1.高血压脑病护理

◦ 生命体征监测：每 15-30 分钟监测血压、心率、呼吸、瞳孔、意识状态，记录血压波动情况（目标：逐步将血压降至 120-130/80-90mmHg，避免骤降导致脑灌注不足）。

◦ 降压治疗护理：遵医嘱静脉输注降压药物（如硝普钠、尼卡地平），使用输液泵控制速度，硝普钠需现配现用（有效期 4 小时）、避光输注；密切观察患者有无头痛、呕吐、烦躁缓解情况，若出现血压过低（＜90/60mmHg）、头晕、面色苍白，立即减慢或停用药物。

◦ 脑水肿预防与护理：抬高床头 15-30°，保持呼吸道通畅，给予吸氧（2-4L/min）；遵医嘱使用脱水剂（如甘露醇），快速静脉滴注（30 分钟内滴完），观察尿量及有无电解质紊乱（如低钾、低钠）。

◦ 安全防护：专人陪护，加床栏防止坠床；患者意识模糊时避免喂食、喂水，防止呛咳窒息；避免情绪激动，保持病室安静。

2.高钾血症护理

◦ 监测：每 1-2 小时复查血钾浓度、心电图（重点观察 T 波高尖、QT 间期延长、PR 间期延长、室性早搏等高钾血症特征性表现），记录心率、心律变化。

◦ 紧急降钾措施（遵医嘱执行）：

▪ 心肌保护：10% 葡萄糖酸钙 10-20ml 缓慢静脉推注（5-10 分钟），拮抗钾对心肌的毒性；

▪ 促进钾转移：5% 碳酸氢钠 100-200ml 静脉滴注（纠正酸中毒同时促进钾向细胞内转移），或 50% 葡萄糖注射液 + 胰岛素（4g 葡萄糖配 1U 胰岛素）静脉滴注；

▪ 减少钾摄入：严格限制高钾食物（香蕉、橘子、土豆、坚果、菠菜等），避免使用含钾药物（如氯化钾、青霉素钾盐）、保钾利尿剂（如螺内酯）。

（二）基础护理：覆盖氮质血症与体液过多

1.氮质血症护理

◦ 饮食管理：给予优质低蛋白、低盐、低钾、高维生素饮食（蛋白质摄入量 0.6-0.8g/kg・d，如鸡蛋、牛奶、瘦肉），限制植物蛋白（如豆制品）摄入，减轻肾脏代谢负担；控制每日盐摄入量≤2g，避免加重水钠潴留。

◦ 代谢监测：每周复查肾功能（血肌酐、尿素氮）、血常规，观察患者有无恶心、呕吐、食欲减退（氮质血症中毒表现），若症状加重，及时报告医生调整透析方案。

◦ 休息与活动：急性期绝对卧床休息，减少肾脏耗氧量；待病情稳定（血压控制、水肿消退）后，逐步增加活动量（如床边坐起、室内散步），避免劳累。

2.体液过多护理

◦ 容量管理：准确记录 24 小时出入量（精确至 ml），严格控制入液量（入液量 = 前 1 日尿量 + 500ml 生理需要量），避免静脉输液过快过多；每日测量体重、腹围，评估水肿消退情况。

◦ 水肿护理：若存在颜面部及下肢水肿，抬高下肢（高于心脏水平 15-20cm），保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、受压，预防压疮；避免使用刺激性强的肥皂或药膏。

（三）腹膜透析护理：保障透析效果与安全

1.透析前准备

◦ 管路护理：评估腹膜透析导管（临时或长期）的通畅性，检查出口处有无红肿、渗血、渗液、感染；协助患者清洁腹部皮肤，做好透析环境准备（病室消毒、操作台清洁）。

◦ 物品准备：核对腹膜透析液（选择低钾、低钠、高糖配方，如 1.5% 或 2.5% 葡萄糖透析液），检查透析液有效期、有无浑浊、渗漏；准备透析用物（碘伏帽、连接管、引流袋），确保无菌。

◦ 心理护理：向家属及清醒患者解释腹膜透析的目的、操作流程（如 “通过腹部导管将透析液注入体内，帮助排出废物和多余水分”），减轻恐惧与焦虑。

2.透析中护理

◦ 操作规范：

▪ 严格无菌操作：戴口罩、无菌手套，透析液加温至 37℃（避免过冷或过热刺激腹膜），连接导管时用碘伏消毒接口，避免污染；

▪ 透析液输注与引流：按 “入液 - 停留 - 引流” 流程操作，每次入液量按患者年龄、体重调整（成人一般 2000ml，儿童酌减），停留时间 4-6 小时，引流时观察引流液颜色（正常为淡黄色透明）、量（与入液量对比，评估超滤效果）。

◦ 监测与观察：

▪ 生命体征：每小时监测血压、心率、呼吸，观察患者有无腹痛、头晕、恶心（透析不良反应）；

▪ 透析相关指标：记录透析液出入量、超滤量，观察引流液有无浑浊（提示腹膜炎）、血性液（提示腹腔出血）；

▪ 并发症监测：若出现腹痛，可减慢入液速度、热敷腹部；若引流液浑浊，及时留取标本培养，遵医嘱使用抗生素。

3.透析后护理

◦ 管路维护：透析结束后，用碘伏消毒导管接口，更换新的碘伏帽，固定好导管（避免牵拉、扭曲）；每日清洁导管出口处皮肤，用碘伏消毒后覆盖无菌纱布，观察出口处有无感染迹象。

◦ 饮食与营养：透析后患者蛋白质摄入量可适当增加（1.0-1.2g/kg・d），补充透析过程中丢失的蛋白质；鼓励患者多饮水（根据尿量及超滤量调整），避免脱水。

◦ 透析效果评估：每周复查肾功能、电解质、血常规，观察患者氮质血症症状（如恶心、食欲减退）是否缓解，血压、血钾是否控制在正常范围。

（四）并发症预防与人文护理

1.潜在并发症预防

◦ 心搏骤停：备好急救设备（除颤仪、急救药品），若出现心律失常（如室颤），立即配合医生抢救；

◦ 急性左心衰竭：严格控制入液量及输液速度，若出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，立即采取半卧位、高流量吸氧（6-8L/min）、遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米）；

◦ 脑出血：密切观察患者有无头痛加重、呕吐、意识障碍加深，若出现瞳孔不等大，立即报告医生行头颅 CT 检查。

2.人文关怀与健康指导

◦ 家属沟通：每日告知病情变化、透析效果，解答疑问；指导家属参与护理（如协助记录出入量、观察透析液引流情况）。

◦ 健康指导：

▪ 疾病知识：告知家属链球菌感染是病因（如 “多由咽炎、扁桃体炎诱发”），康复后需预防呼吸道感染（如接种流感疫苗、避免去人多拥挤场所）；

▪ 用药指导：遵医嘱按时服药（如降压药、抗生素），不可自行停药或调整剂量；

▪ 透析居家护理（出院后）：指导家属掌握腹膜透析操作流程、管路维护方法、感染预防要点（如每日消毒出口处），定期复诊（每周 1-2 次）。

三、核心注意事项

1. 优先级原则：始终将高血压脑病、高钾血症的紧急干预放在首位，再处理氮质血症与透析相关护理，避免危及生命的并发症进展。

2. 个体化调整：根据患者年龄、体重、肾功能损伤程度调整透析液剂量、降压药物速度、饮食方案（如儿童患者需减少透析液入液量、降低药物剂量）。

3. 无菌操作：腹膜透析全程严格无菌，重点防范导管出口处感染与腹膜炎（APSGN 患者免疫力低下，感染风险高）。

4. 动态监测：实时关注血压、血钾、肾功能变化，根据监测结果及时调整护理措施与透析方案，体现 “以患者为中心” 的精准护理。