10岁男童青霉素相关急性肾损伤护理方案及透析管理

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10岁男童青霉素相关急性肾损伤护理方案及透析管理

一、核心护理诊断（按优先级排序）

1. 体液过多：与急性肾损伤导致的肾小球滤过功能下降、水钠潴留有关（依据：颜面部及下肢水肿）。

2. 电解质紊乱（高钾血症）：与肾功能受损导致钾排泄障碍有关（依据：医疗诊断高钾血症）。

3. 代谢性酸中毒：与肾排泄氢离子减少、碳酸氢根丢失有关（依据：医疗诊断代谢性酸中毒）。

4. 排尿异常（尿频、尿急、尿痛）：与肾损伤继发泌尿系统炎症或药物不良反应有关。

5. 潜在并发症：心搏骤停（高钾血症导致心律失常）、急性左心衰竭（体液过多加重心脏负荷）、感染。

6. 焦虑（患儿及家属）：与病情急重、治疗陌生（如血液透析）、担心预后有关。

二、针对性护理措施（一）紧急干预：聚焦高钾血症与体液过多

1.高钾血症护理（危及生命，优先处理）

◦ 监测：每 1-2 小时监测血钾浓度、心电图（重点观察 T 波高尖、QT 间期延长、PR 间期延长等高钾血症特征性表现），记录心率、心律。

◦ 紧急降钾措施（遵医嘱执行）：

钙剂拮抗：10% 葡萄糖酸钙 10-20ml 缓慢静脉推注（5-10 分钟），缓解钾对心肌的毒性；

促进钾转移：5% 碳酸氢钠 1-2ml/kg 静脉滴注（纠正酸中毒同时促进钾向细胞内转移），或 50% 葡萄糖 + 胰岛素（4g 葡萄糖配 1U 胰岛素）静脉滴注；

减少钾摄入：严格限制高钾食物（香蕉、橘子、土豆、坚果等），避免使用含钾药物（如氯化钾、青霉素钾盐）。

2.体液过多护理

◦ 容量管理：记录 24 小时出入量（精确至 ml），严格控制入液量（入液量 = 前 1 日尿量 + 500ml 生理需要量），避免静脉输液过快过多。

◦ 水肿护理：抬高下肢（高于心脏水平 15-20cm），颜面部水肿者采取半卧位；保持皮肤清洁，避免搔抓、受压，预防压疮；每日测量体重、腹围，评估水肿消退情况。

（二）基础护理：覆盖代谢性酸中毒与排尿异常

1.代谢性酸中毒护理

◦ 监测：定期复查血气分析，观察患儿有无呼吸深快（Kussmaul 呼吸）、嗜睡、恶心呕吐等症状。

◦ 用药护理：遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠溶液，控制输注速度（避免过快导致碱中毒），观察有无手足抽搐（低钙血症表现）。

2.排尿异常护理

◦ 观察排尿：记录排尿次数、尿量、尿液颜色（如有无血尿），评估尿频、尿急、尿痛症状是否缓解。

◦ 尿路护理：鼓励患儿多饮水（若肾功能允许），保持会阴部清洁，男孩注意包皮清洁，避免感染；避免憋尿，指导规律排尿。

（三）透析护理：保障血液透析顺利进行

1.透析前准备

◦ 血管通路护理：评估临时血管通路（如中心静脉导管）的通畅性，检查穿刺部位有无红肿、渗血、感染；做好患儿心理疏导，通过绘本、动画解释透析过程，减轻恐惧。

◦ 物品准备：核对透析机参数、透析器型号（儿童专用低通量透析器），确保透析液配比准确（纠正酸中毒、降钾配方）。

2.透析中监测

◦ 生命体征：每 30 分钟监测血压、心率、呼吸、体温，观察患儿有无头晕、恶心、面色苍白（低血压表现）。

◦ 透析指标：监测透析液出入量、跨膜压、静脉压，观察管路有无凝血、空气；记录血钾、血气分析变化，评估透析效果。

（四）并发症预防与人文护理

1.并发症预防

◦ 心搏骤停：备好急救设备（除颤仪、急救药品），若出现心律失常（如室颤），立即配合医生抢救。

◦ 感染：严格无菌操作（尤其是血管通路护理），保持病房环境清洁，限制探视；监测体温、血常规，及时发现感染迹象。

2.人文关怀

◦ 家属沟通：每日告知病情变化、治疗进展及预后，解答疑问，缓解焦虑；指导家属参与护理（如协助记录出入量、安抚患儿）。

◦ 患儿护理：提供适龄玩具、书籍，分散注意力；操作前做好解释，避免强制约束，保护患儿自尊心。

三、血液透析不畅的原因分析（儿童专属场景适配）（一）血管通路相关原因（儿童最常见）

1. 中心静脉导管问题：导管型号偏小（儿童血管细）、导管移位（患儿透析中躁动、体位变动）、导管内血栓形成（高凝状态、抗凝不足）。

2. 血管条件差：儿童外周血管纤细，临时通路穿刺难度大，易出现穿刺针贴壁、渗血。

（二）透析设备与管路原因

1. 透析管路适配性差：使用成人管路（容积过大），导致儿童血流速度不足（儿童血泵转速通常 100-200ml/min，低于成人）。

2. 透析器凝血：儿童血容量少、血流速度慢，若抗凝剂量不足（肝素用量未按体重调整），易引发透析器纤维束凝血。

3. 管路异常：管路扭曲、受压（患儿肢体活动），或预冲不充分导致空气残留、血栓形成。

（三）患儿自身原因

1. 血流动力学不稳定：透析中脱水过快导致低血压（儿童对血容量变化耐受度低），引发血管收缩，通路血流量下降。

2. 配合度差：患儿恐惧、躁动，频繁变动体位，导致穿刺针移位、管路扭曲。

3. 高凝状态：急性肾损伤继发的炎症反应、血小板活化，增加血栓形成风险。

四、血液透析不畅的针对性处理措施（一）紧急处理：快速恢复透析通畅

1.血管通路问题

◦ 导管移位：暂停血泵，轻柔调整导管位置（进退 0.5cm），避免暴力操作；若移位严重，需重新置管（儿童中心静脉导管优先选择颈内静脉）。

◦ 导管血栓：遵医嘱给予尿激酶溶栓（儿童剂量 5000-10000U/kg，导管内保留 30 分钟），溶栓无效时更换导管。

◦ 穿刺针贴壁：调整穿刺针角度（轻微旋转），或让患儿变换体位（如侧卧），确保针头在血管内。

2.管路与透析器问题

◦ 管路扭曲 / 受压：排查管路路径，固定好肢体（用约束带轻柔固定，避免过度限制），清除压迫物。

◦ 透析器凝血：立即更换儿童专用透析器，同时追加肝素剂量（按体重 0.5-1U/kg）；后续透析中密切监测跨膜压，若持续升高，提前更换透析器。

◦ 空气残留：按儿童透析排气流程，打开排气阀，缓慢抬高管路最高点，轻弹管路排出气泡，必要时用生理盐水 5-10ml 缓慢冲洗。

（二）后续优化：预防再次发生

1.设备与参数调整

◦ 使用儿童专用透析套装（小容积管路、低通量透析器），血泵转速按体重设定（1-3ml/kg/min），避免血流过快导致低血压。

◦ 抗凝方案个体化：根据患儿凝血功能（ACT 监测）调整肝素剂量，高凝状态者可采用低分子肝素（如依诺肝素钠 0.5mg/kg）。

2.患儿管理

◦ 提高配合度：透析前通过游戏、奖励机制安抚患儿，必要时遵医嘱给予镇静药物（如咪达唑仑），避免躁动。

◦ 血流动力学稳定：严格控制脱水速度（儿童脱水率≤5% 体重 / 次透析），透析中每 15 分钟监测血压，若出现低血压，立即暂停脱水，快速输注生理盐水 5-10ml/kg。

3.质量控制

◦ 透析前核查：双人核对导管位置、管路型号、透析液配方，确保适配儿童需求。

◦ 记录与复盘：详细记录透析不畅的原因、处理过程，分析改进措施（如优化镇静方案、调整抗凝剂量）。