WHO 2025 版《老年综合评估（CGA）指南》核心内容解析

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WHO 2025 版《老年综合评估（CGA）指南》核心内容解析

护理之声   李冰编辑整理


一、指南核心定位与更新亮点1. 定义重构：从 “疾病评估” 到 “能力整合”

老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment, CGA）被定义为多学科协作的动态评估体系，核心目标从 “识别疾病” 升级为 “优化内在能力（Intrinsic Capacity）与功能能力（Functional Ability）”。其中：

• 内在能力：涵盖肌力、平衡、认知、情绪、感官（视 / 听）等生理心理核心能力；

• 功能能力：强调内在能力与社会环境的互动结果（如独立进食、社区参与），是健康老龄化的核心指标。

2. 2025 版三大突破性更新

更新方向	具体内容	临床价值
场景扩容	从传统医院场景，延伸至社区卫生服务中心、居家照护、长期护理机构等全场景	实现 “预防 - 干预 - 康复” 全周期管理，减少急诊住院率达 30%
技术赋能	纳入电子健康档案（EHR）整合、远程评估工具，支持跨机构数据互通	提升多学科协作效率，缩短评估周期至 48 小时内
特殊人群精准化	新增脑卒中、认知障碍、衰弱等高危人群专项评估模块	针对卒中患者优化运动 / 语言评估，干预后功能恢复率提升 25%

二、七维度核心评估框架（含标准化工具与操作要点）1. 内在能力评估（核心维度）（1）生理机能评估

评估项目	标准化工具	操作要点（2025 版新增）
运动能力	SPPB 量表（简易体能测试）	含 3 个子测试：①平衡测试（单腿站立 10 秒）；②4 米步行速度；③椅子起立测试（5 次无支撑起立），总分＜10 分提示功能受限
肌肉骨骼健康	握力计 + 步态分析	男性握力＜27kg、女性＜16kg 提示肌力下降；步态异常（如划圈步态）需联动康复干预
感官功能	视力表（对数视力表）+ 听力筛查仪	视力＜0.5 或听力需＞60dB 才能听清，需配置助视 / 助听设备并改造环境（如放大标识）

（2）认知与心理状态评估

评估项目	标准化工具	阳性判断标准
认知功能	MoCA 量表（优先）+MMSE 量表	MoCA＜26 分提示轻度认知障碍；卒中患者需加测执行功能（如画钟测验）
情绪状态	GDS-15 量表（老年抑郁）+HAMA 量表	GDS≥5 分提示抑郁；焦虑合并睡眠障碍（PSQI＞7 分）需同步干预
神经精神症状	NPI 量表	重点筛查卒中后幻觉、易激惹，避免误诊为 “性格改变”

2. 功能能力评估（生活实践维度）

能力层级	评估工具	2025 版新增关注要点
基础日常生活能力（ADL）	Barthel 指数（BI）	卒中患者需细化 “转移能力”（如床椅转移是否需辅助）、“如厕自理”（含清洁能力）
工具性日常生活能力（IADL）	Lawton-Brody 量表	新增 “用药管理”“智能设备使用” 评分，反映社区独立生活能力
社会参与能力	社会参与量表（SS-QOL）	评估志愿服务、亲友互动频率，独居老人需加测 “社交隔离风险”

3. 躯体健康评估（基础医学维度）

• 慢性病与共病管理：采用 “共病指数（CCI）” 量化疾病负担，卒中患者需重点评估血压变异性（BPV）、血糖波动幅度；

• 营养状态：MNA 微型营养评估量表（≥17 分正常，10-16 分风险，＜10 分营养不良），卒中吞咽障碍者需同步测血清白蛋白（＜35g/L 提示风险）；

• 疼痛管理：NRS 数字评分法（0-10 分），区分卒中后中枢痛与肌肉骨骼痛，避免盲目用止痛药。

4. 药物评估（安全用药维度）

• 核心工具：2025 版 Beers 标准 + STOPP/START 标准，重点筛查三类问题：

a. 不适当用药（如痴呆患者用抗胆碱药）；

b. 药物相互作用（如卒中后抗凝药与胃黏膜保护药联用合理性）；

c. 用药依从性（采用 Morisky 量表评估，＜6 分需用分药盒 / 闹钟提醒）。

5. 社会支持与环境评估（外部保障维度）

评估模块	关键指标	干预建议（2025 版新增）
社会支持系统	家庭照护能力量表（FCTI）+ 经济保障	照护者负荷＞20 分需链接社区照护资源；医保类型决定康复项目可及性
居家环境安全	跌倒风险评估工具（FRAT）	必查项目：地面防滑、扶手安装、照明亮度（≥200lux），卒中患者需加查 “无障碍通道宽度”（≥80cm）
评估模块	关键指标	干预建议（2025 版新增）

6. 康复潜力评估（预后导向维度）

• 适用人群：卒中、术后等功能障碍者，采用 “功能独立性评定（FIM）” 量化康复潜力；

• 核心内容：评估肌力恢复预期（如 Brunnstrom 分期）、语言康复窗口（发病 3-6 个月黄金期），制定阶段性目标。

7. 终末期需求评估（人文关怀维度）

• 采用 “生前预嘱（AD）” 访谈，明确医疗决策偏好（如是否接受有创抢救）；

• 评估临终关怀需求（疼痛控制、心理陪伴），避免过度医疗。

三、五步骤标准化实施流程（全场景适配）1. 评估前准备（启动阶段）

• 团队组建：核心成员（医生 + 护士 + 康复师），扩展成员（药师、社工、营养师），根据场景灵活配置；

• 知情同意：用通俗语言说明评估目的（如 “帮您制定安全的居家方案”），认知障碍者需家属陪同签字；

• 工具选择：社区场景优先 “快速筛查包”（SPPB+MoCA+FRAT），住院场景用 “完整版评估”（含实验室检查）。

2. 多维度评估实施（核心阶段）

• 流程优化：按 “简单→复杂” 顺序：先测基本生命体征→再评 ADL→最后查认知 / 情绪，单次评估不超过 60 分钟；

• 信息来源：患者自述（占 60%）+ 家属补充（30%）+ 现场观察（10%），卒中失语者用图片卡辅助沟通；

• 动态记录：采用电子评估表，自动生成风险预警（如 “SPPB＜8 分→跌倒风险红色预警”）。

3. 多学科团队（MDT）研判（整合阶段）

• 会议频率：急性期每日 1 次，稳定期每周 1 次；

• 研判重点：解决跨领域问题（如 “卒中患者营养不足 + 吞咽障碍” 需营养师与言语治疗师协同）；

• 输出成果：《个体化干预计划》，明确责任分工（如护士负责用药指导，康复师制定运动方案）。

4. 分层干预实施（行动阶段）

风险等级	干预策略	实施主体
低风险（无功能障碍）	健康宣教 + 定期监测	社区护士（每 6 个月随访 1 次）
中风险（单项功能受限）	针对性干预（如防跌倒训练）	康复师 + 照护者（每月随访 1 次）
高风险（多维度问题）	综合干预（用药调整 + 环境改造 + 营养支持）	MDT 团队（每 2 周随访 1 次，急性期可每日干预）

5. 随访与再评估（闭环阶段）

• 触发条件：①定期随访（低风险 6 个月 / 次，高风险 1 个月 / 次）；②急性病后（如卒中复发）；③环境变化（如更换居所）；

• 评估重点：对比干预前后指标（如 “干预前 SPPB 7 分→干预后 9 分”），动态调整计划；

• 终止标准：功能状态稳定 6 个月以上，转为常规健康管理。

四、质量控制与伦理规范（2025 版新增）1. 质量监测核心指标

• 评估完成率（≥95%）、工具信效度（如 MoCA 量表一致性系数≥0.85）；

• 干预落实率（如环境改造建议采纳率≥80%）、功能改善率（如 ADL 评分提升≥10 分）。

2. 伦理四大原则

• 自主性：认知清晰者可拒绝不必要评估（如终末期拒绝有创检查）；

• 无伤害性：避免过度评估（如衰弱老人不强制做高强度运动测试）；

• 公平性：社区与机构采用统一评估标准，避免资源分配偏差；

• 隐私保护：电子评估数据加密存储，仅授权 MDT 成员访问。

五、特殊人群专项评估（以脑卒中患者为例）1. 新增评估模块

专项问题	评估工具	干预衔接
语言障碍	失语症分级量表（ABC）	1-2 级需言语治疗师每日训练，3-4 级用沟通板辅助交流
吞咽障碍	洼田饮水试验 + VFSS 检查	3 级以上需鼻饲，2 级可进食稠粥 + 增稠剂
深静脉血栓风险	下肢周径测量 + Caprini 评分	高风险者穿弹力袜 + 每日踝泵运动 3 次

2. 评估时机要求

• 急性期（发病 72 小时内）：快速筛查生命体征 + 出血风险；

• 康复期（发病 2 周后）：全面评估功能能力 + 康复潜力；

• 稳定期（发病 6 个月后）：重点评估社会参与 + 居家安全。